2023年11月9日评论字数 4355阅读14分31秒阅读模式

北京西城法院发布涉雇主责任险典型案例

2023年10月27日，北京市西城区人民法院召开“涉雇主责任险典型案例”新闻通报会，通过介绍该院审理的涉雇主责任险案件的相关情况，发布典型案例并提出法院倡议，号召各用人单位、保险企业共同打造各方共赢的法治化雇佣环境。

案例一：附加险并非独立意外险仍以雇主责任作为理赔前提

甲公司向保险公司投保雇主责任险（主险）和附加24小时扩展条款（附加险），被保险人甲公司，投保雇员清单中包括员工朱某。主险保费每人240元，死亡赔偿限额为每人80万元；附加险保费每人48元，死亡赔偿限额与主险相同。主险条款约定雇员因与工作有关联的十种情形导致伤残或死亡依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险公司按合同约定赔偿。附加险条款约定“雇主责任险扩展承保人身意外，如被保险人之雇员因意外事故而发生死亡，保险公司将以合同约定赔偿金额，对被保险人进行赔偿。保险合同对以下原因直接或间接导致被保险人之雇员死亡或人身伤害不负赔偿责任:……（2）疾病……”

朱某在甲公司负责井场供电工作，因井场于2020年1月23日放春节假并统一停电，甲公司通知朱某放假回家。当日18时许，井场所在地村队长发现朱某仍在井场滞留。后1月24日15时朱某被发现在井场宿舍死亡。经当地公安部门进行尸检，朱某系体内潜在疾病导致突发死亡。

2020年3月6日，甲公司与朱某法定继承人达成赔偿协议,约定甲公司一次性给付朱某法定继承人赔偿或补偿金42万元，并于当日支付完毕。事后，甲公司向保险公司申请理赔，保险公司以朱某死亡不属于保险事故为由拒赔。甲公司起诉至法院，要求保险公司按雇主责任险或按附加险条款进行理赔。

我院经审理认为，朱某之死并非合同约定的保险事故，判决驳回甲公司的全部诉讼请求。

法官说法

本案案涉保险为责任保险，朱某死亡是否在主险（雇主责任险）或附加险（二十四小时扩展条款）约定的保险责任范围内，应根据合同条款判断。根据派出所询问笔录、尸检鉴定结论及《死者朱某赔偿协议书》的内容看，朱某生前负责井场供电工作，而井场已于1月23日放春节假并于当日统一停电，朱某已无工作内容，甲公司也通知朱某放假回家。井场当地村队长王某在当晚18时许发现朱某仍在井场滞留，次日15时许朱某被发现在井场宿舍内死亡，据此可知朱某的死亡时间应在23日18时至24日15时之间，该时间段并非工作时间。且，经鉴定朱某因为体内潜在疾病导致突发死亡，与雇主责任险主险条款列举的十种承保情形均不符，不属在合同约定的责任范围内。附加险（二十四小时扩展条款）虽扩展承保人身意外，但根据约定被保险人是甲公司，保险标的仍为甲公司可能承担的雇主责任。附加险属于主险扩充承保范围或承保时间段的特别约定，系主险的衍生险种。附加险的赔付，需以甲公司雇员朱某因意外事故死亡，且甲公司依法负有雇主赔偿责任为前提。甲公司虽与朱某家属签订协议并赔付42万元，但该协议亦载明“一揽子解决赔偿或补偿责任。一次性赔偿或补偿各项经济损失42万元”，42万元的性质是赔偿还是补偿未确定，不能作为甲公司负有法定赔偿责任的直接依据。甲公司按照雇主责任险及附加险要求保险公司给付42万元保险金，法院不予支持。

在此，我们提醒大家，附加险不能脱离主险存在，实践中常见的误区是将附加险“24小时扩展人身意外条款”理解为，只要雇员发生意外，就符合附加险的赔付条件，将附加险错误地理解为独立的意外险。

案例二：保险索赔有效期如何起算，"保险事故"定义是基础

2017年4月，甲公司向保险公司投保雇主责任险，被保险人为甲公司，张某在所附人员清单内。保单特别约定第28条载明“本保险索赔有效期自事故发生之日起 2 年，自事故发生之日起被保险人或受益人超过 2 年未向保险人提交索赔材料的，无论任何原因保险人不再承担赔偿责任……”。即需在事故发生2年之内索赔。

2018年4月5日，张某在甲公司车间工作时受伤，后张某因工伤待遇问题于2019年将甲公司诉至仲裁委员会，该委员会2019年5月31日裁决甲公司支付张某一次性伤残补助金15万余元。2019年7月甲公司给付张某前述款项后。2021年2月，甲公司起诉保险公司要求给付雇主责任保险金。保险公司辩称，保险条款约定索赔有效期自事故发生之日起 2 年，张某2018年4月5日受伤，甲公司2021年起诉，已超出约定索赔期。甲公司不认可保险公司此种拒赔理由。

我院经审理认为本案中，甲公司主张并未超索赔期，判决保险公司给付保险金。

法官说法

本案系责任保险合同纠纷，双方因对特别约定第28 条索赔有效期的理解存在分歧，产生本案诉讼。保险公司认为应从员工发生意外受伤之日即2018年4月5日起算索赔有效期，甲公司则认为应从 2019 年 5 月 31 日仲裁裁决生效日，即甲公司向员工张某所负赔偿责任确定之日起算索赔期。此种分歧源于对合同条款中“事故”的理解不同，即事故究竟是指雇员意外受伤的情况，还是指雇主向雇员所负赔偿责任确定的情况。

首先，从合同约定看，保险条款特别约定对“事故”未进行明确定义，应结合雇主责任保险条款内容来确定其具体含义。员工意外受伤的情况并非雇主责任险范畴下的保险事故，只是引发保险事故的原因。保险法第十六条规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，而责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。就雇主责任险而言，雇员受伤的事实仅是产生雇主责任的必要而非充分条件，雇员意外受伤，不代表雇主责任险的保险事故必然发生。本案中员工张某提起仲裁，甲公司对张某所负赔偿责任通过生效裁决被确认后，雇主责任险的保险事故才发生，此时才涉及到“保险索赔期”起算的问题。保险公司以员工意外受伤之日起算索赔期，于法无据。

在此，我们想提醒大家，保险金请求权属于债权请求权，应在诉讼时效期间内及时行使，避免因保险公司提出时效抗辩而败诉。保险分为人身保险和财产保险两大类。常见的人身保险包括寿险、意外伤害险、重疾险、医疗险等；财产保险包括财产损失险、责任保险等。根据保险法第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。所以，保险合同的诉讼时效，除寿险为5年外，其他均为2年。

案例三：重复承保同一雇员核保不严均应理赔

甲公司系某建筑工程的承包人，乙公司系分包人。2018年10月22日，廖某在甲公司承包、乙公司分包的清淤工程项目进行水面清理工作时溺水身亡。

经查，廖某于2018年3月与乙公司签订《农民工劳动合同》。乙公司自2018年4月起持续向廖某发放工资。2018年9月，甲公司向保险公司投保雇主责任保险，交纳保险费后由保险公司出具保险单，雇员清单共110人，包括廖某。同日，乙公司向同一保险公司投保雇主责任保险并交纳保费，保险公司亦出具另一份雇主责任保险保单。两份保单的保险公司业务经办人员、雇员清单内容完全一致。廖某亦在员工清单内。

廖某死亡后，其法定继承人与甲、乙公司达成三方赔偿协议，约定甲公司、乙公司共同向廖某法定继承人赔偿包含一次性工亡补助金、亲属抚恤金、死亡赔偿金、被抚养人生活费等在内共计100万元，且已由甲公司支付完毕。

2018年11月，甲公司向保险公司申请理赔，保险公司以廖某与甲公司未签订劳动合同，不属于甲公司雇员为由拒赔。后乙公司向保险公司申请理赔，获赔50万元，并将该赔付款全额转账给甲公司。2019年，甲公司依据其投保的雇主责任险保单，向保险公司索赔50万元。保险公司辩称，其已就廖某死亡一事向乙公司赔付50万元，甲公司虽亦投保有雇主责任险并将廖某列在雇员名单中，但廖某未与甲公司签订劳动合同，不符合保险条款中雇员的定义，不同意向甲公司赔付。

我院经审理认为，保险公司同时承保两份雇主责任险，雇员名单中均包含廖某，应视为对“雇员只能受雇于一个雇主”的保险条款进行了实质变更，判决保险公司仍需向甲公司赔付。

法官说法

本案系同一员工被多家公司分别作为雇员投保雇主责任险引发的纠纷，原则上，一个雇员只能受雇于一个雇主，保险条款亦排除了同一“雇员”同时受多家雇主雇用的情形。但甲公司与乙公司于同一日在同一保险公司投保雇主责任险，两份合同均由保险公司同一销售人员办理，除被保险人外的其余合同内容完全相同。销售人员在乙公司投保时，完全可以发现两份投保单所附清单的员工人数、姓名、身份证号完全一致，但并未提出异议，保险公司后续审核环节亦核保通过并出具两份保单。

保险合同本身为射幸合同，射幸合同是指合同的法律效果在缔约时不能确定的合同。雇主在投保时，对于保险事故在保险期间内是否发生无法预知。雇员在从事工作中是否发生事故本身亦有不确定性，保险公司通过精算得出对应保费，就应承担与所收保费相应的保险金赔付风险。在核保时，保险公司应形成合理预期，即若对两份雇主责任险均同意承保，收取了两份保险费，在赚取更多利润的同时，一旦发生保险事故，则需承担与收取对价相当的保险责任。如不愿意承担该种经营风险，则只应承保一份保险。保险公司虽向乙公司进行了赔付，但该赔付责任的对价为乙公司支付的保费，而在甲公司亦支付保费的情况下，保险公司在事后却以廖某不属于甲公司雇员为由拒赔，有违公平诚信原则，也会使甲公司的投保目的落空。保险公司收取甲、乙公司两份保费后，即选择了承担相应的商业风险，其分别向甲、乙公司出具雇主责任险保险单的行为，在事实上变更了相应合同条款中关于保险责任和雇员定义的约定，故仍应向甲公司支付保险金。

在此，我们想提醒投保人，尽量避免将同一雇员作为不同公司的员工投保，同时建议保险公司加大核保力度，及时发现问题，减少潜在纠纷。