保险公司对疾病释义条款应予提示说明

——温某与某保险公司人身保险合同纠纷案

广州法院贯彻实施民法典十大典型案例

一、基本案情

温某与某保险公司签订《重大疾病保险合同》，合同中约定轻症疾病中的“腔静脉过滤器植入术”释义为“腔静脉过滤器植入术指经认可医院的专科医生证明有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器”，释义内容无加黑加粗等突出显示。2020年2月5日，温某因“左下肢浮肿2天”到清远市某医院住院治疗，经诊断为：左下肢深静脉血栓形成、早孕8周，后转至广州市某医院住院治疗并进行手术。温某提出理赔申请，某保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条约》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。

二、裁判结果

广州市中级人民法院生效判决认为，由于疾病释义条款极大限缩了腔静脉过滤器植入术的临床应用范围，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。某保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。然而，案涉保险合同仅将上述疾病释义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，且未突出显示，不足以引起投保人注意，某保险公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明。根据民法典第四百九十六条的规定，上述疾病释义条款不成为保险合同的内容，对温某不发生效力。遂判决某保险公司向温某支付保险金70000元。

三、典型意义

重大疾病保险是消费者普遍投保的险种之一。由于保险合同专业性很强，需要保险公司对投保人善尽提示说明义务，帮助投保人充分理解条款确定的权利义务。实践中，保险公司对保险合同的专业理解与投保人、被保险人对保险合同的合理期待之间存在较大差距，因此引发矛盾纠纷。本案判决厘清了保险公司应对有关“疾病释义条款”履行提示说明义务的标准，有助于推动保险公司完善保险服务，发挥保险“社会稳定器”作用。