2022年7月15日评论字数 3046阅读10分9秒阅读模式

陈某生与谢某强、谢某思、中国平安财产保险股份有限公司上饶中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案

——保险公司已就非医保用药免赔条款尽到提示和明确说明义务的，应支持保险公司关于扣除非医保用药费用的主张

案件索引

一审：江西省上饶市广信区人民法院（2020）赣1121民初4357号

二审：江西省上饶市中级人民法院（2021）赣11民终947号

基本案情

2020年5月29日17时40分许，谢某强驾驶小型轿车沿上二路由北向南行驶至“大通燃气”门口左转弯进厂区时，与陈某生驾驶的二轮电动车发生碰撞，致陈某生受伤及两车受损，交警部门认定：谢某强负本起事故全部责任，陈某生不负责任。

事故发生后，陈某生被送往医院住院治疗，其伤情经诊断为：股骨粗隆下粉碎性骨折、双下肺挫伤、阴囊挫伤、贫血，低蛋白血症。2020年10月14日，经江西铭志司法鉴定中心上饶分所鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人陈某生因发生交通事故受伤致右髋关节功能丧失34.9%，评定构成十级伤残；2、评定其二期拆除内固定及后期康复治疗的费用为18000元；3、评定其伤后误工期为210日（含二次手术在内），护理期120日，营养期120日。被告平安财险上饶中心支公司对该鉴定向一审法院提出重新鉴定申请。2020年12月29日，经江西民信和成司法鉴定中心鉴定，鉴定意见书为：1、被鉴定人陈某生的后续治疗费评定为人民币15000元；2、对被鉴定人陈某生住院期间的医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用进行审核，核减金额合计为：人民币39439.63元；3、被鉴定人陈某生车祸外伤后在医院住院治疗的费用均为诊疗本次外伤后的原发性损伤以及预防外伤后并发症，未发现超出诊疗常规及原则的不合理医疗措施情况。

谢某强驾驶的小型轿车的所有权人系谢某思，该车在平安财险上饶公司处投保了交强险及保险限额为100万元的商业三者险（含不计免赔），事故发生在保险期限内。

陈某生向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计162296元。

法院裁判

江西省上饶市广信区人民法院经审理认为：关于原告主张的医疗费用中包含的非医保用药费用如何承担问题。被告平安财险上饶中心支公司主张扣除非医保用药，经江西民信和成司法鉴定中心鉴定，原告陈某生住院期间的医疗费中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用为39439.63元，在交强险医疗费用限额内优先赔付10000元，因被告平安财险上饶中心支公司对“非医保不赔”条款履行了提示和说明义务，故被告平安财险上饶中心支公司在商业险中不承担非医保用药的赔偿责任，剩余非医保用药29439.63元应由被告谢某强负担。原告陈某生各项合理损失共计195004.65元，平安财险上饶公司在交强险及商业第三者责任险赔偿限额内应赔偿原告陈某生195004.65元-非医保用药费用29439.63元-鉴定费1900元＝163665.02元，扣除其垫付的医疗费50000元，仍应赔偿113665.02元。被告谢某强赔偿鉴定费1900元＋非医保用药费用29439.63元＝31339.63元，原告应返还被告谢某强垫付医疗费7827.05元，两项相抵，被告谢某强仍需赔偿原告陈某生23512.58元。故作出（2020）赣1121民初4357号民事判决：平安财险上饶公司赔偿原告陈某生各项损失共计113665.02元、谢某强赔偿原告陈某生各项损失共计23512.58元。

一审判决作出后，谢某强不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判其不承担非医保用药金额29439.63元及鉴定费1900元。理由如下：1、一审法院认定被上诉人平安财险上饶公司已就非医保用药扣除条款尽到了提示说明义务属于认定事实错误，判决由上诉人承担非医保用药（达全部医疗费用的50%）明显有误。一审法院认为保险公司尽到了提示说明义务但未作出任何阐述，作出这一认定的推断思路亦未记载，难以令人信服。事实上，在上诉人投保时，保险公司业务员从未向上诉人提示过免责条款的相关内容，具体从案涉电子保单打印件中的收费确认时间、投保确认时间与保单打印时间均在2019年6月27日10时18分，三个时间点完全一致，投保人根本不可能在交保费时就阅读完长达数十页的保险合同条款，实际上保险公司业务员根本连合同条款都没有给投保人时间阅读，更别提理解相关“非医保用药免赔”条款。根据《民法典》第四百九十六条的规定，保险合同为格式条款，在保险人没有证据证明其对“非医保用药免赔”条款进行提示及明确说明情况下，该条款不能成为合同的内容，故被上诉人陈某生的医疗费用属于保险范围，不应由上诉人承担。2、鉴定费属于查明案件事实的合理必要费用，应属于保险公司的赔偿范围。1900元鉴定费系查明被上诉人陈某生的伤残等级及后续治疗费所产生的，故上诉人认为该项费用属于必要的、合理的费用，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条之规定，应由保险公司承担，一审判决由上诉人承担无任何法律依据。

江西省上饶市中级人民法院经审理认为：1、关于被上诉人平安财险上饶中心支公司是否履行了免责条款的提示说明义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”的规定，本案中被上诉人平安财险上饶中心支公司在一审中提供了事故车辆投保人的电子投保流程及投保人签名确认等证据，根据前述司法解释规定可以认定被上诉人平安财险上饶中心支公司已履行了提示和明确说明义务，故一审法院认定被上诉人平安财险上饶中心支公司尽到了提示和明确说明义务并无不当。2、关于非医保用药费用问题。一审法院已委托鉴定机构进行司法鉴定，一审采信鉴定意见并判令由上诉人承担非医保用药部分的相应费用并无不当，本院予以维持。3、关于鉴定费问题。鉴于被上诉人平安财险上饶中心支公司已尽到相关条款的提示和明确说明义务，本次交通事故中上诉人负事故全部责任，故一审法院判令上诉人承担鉴定费亦无不当，本院亦予以维持。故作出（2021）赣11民终947号民事判决：驳回上诉，维持原判。