已由社会保险先行支付的医疗费用，社会保险机构可向第三人追偿

——李某诉陆某、南京河西园林工程有限公司等机动车交通事故责任纠纷案

【案号】 （2013）秦民初字第 1507 号

【来源】 人民司法·案例

案例要旨

交通事故受害人的医疗费用中已经由社会保险支付的部分，受害人不能重复受偿。如果社会保险机构没有参加案件诉讼的，法院应当向其告知诉讼情况，支持其依法行使追偿权。交强险及机动车第三者责任保险的保险人应当在保险责任限额内向支付社会保险机构赔偿相关费用，超出保险责任限额的部分，由侵权人承担。

案号

一审：（2012）秦民初字第 2066 号

二审：（2013）宁民终字第 367 号243重审：（2013）秦民初字第 1507 号

案情

原告：李某。

被告：陆某、南京河西园林工程有限公司（以下简称园林公司）、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称保险公司）。

第三人：南京市社会保险管理中心（以下简称社保中心）。

2012年 6 月 3 日 7 时 50 分，在南京市秦淮区宏光路路段，陆某驾驶牌号为苏的车辆在超过李某所骑的电动车时相碰，造成李某受伤及车损。经交警部门认定，陆某负事故全责。事故当日，李某被送至医院治疗，陆某为李某垫付当日门诊医疗费 553 元。同日，经医院诊断，李某住院治疗，入院诊断： 1.左胫腓骨远端开放性粉碎性骨折， 2.左小腿皮肤软组织挫裂伤， 3.头部左肘部挫伤。

2012年 6 月 7 日，医院对李某实施手术治疗。  6 月 25 日，李某出院，此次住院天数 22 天，陆某为李某垫付此次住院医疗费 40516.2 元、住院期间护理费 1200 元。

2012年 2 月 17 日至 5 月 18 日、7 月 13 日至 10 月 6 日，李某在医院两次住院（因医院方面对工伤基金医疗费支付要求，李某上述两次住院以周期一个月左右为限被划分为 7 次住院记录）进行康复治疗，截至 2012 年 9 月 28 日李某定残前一日住院天数 168 天。李某因本起交通事故受伤被认定为工伤，社保中心为李某垫付住院医疗费 70352.42 元；上述两次住院期间社保中心为李某共计垫付住院伙食补助费 3660 元。

李某于 2012 年 8 月 13 日至 9 月 3 日住院期间自行支付医疗费 2.51 元。李某于年 7 月 21 日至 2012 年 7 月 5 日期间多次到医院门诊复诊，陆某为李某垫付此期间门诊医疗费 1868.5 元、社保中心为李某垫付此期间门诊医疗费 13864 元。

2012年 9 月 29 日，经李某申请，法院委托司法鉴定机构对其伤情进行鉴定，认定：李某左下肢神经功能障碍，日常活动能力轻度受限，构成十级伤残；误工期限以伤后 480 日为宜；护理期限以伤后 240 日为宜；营养期限以伤后 180 日为宜。李某支付上述鉴定的鉴定费 2380 元，鉴定检查费 27 元。

另查明，李某户籍性质系非农业家庭户口。 2008 年 12 月 1 日，李某与南京宏光空降装备厂签订无固定期限劳动合同，约定自 2009 年 1 月 1 日起，李某与南京宏光空降装备厂订立无固定期限劳动合同，南京宏光空降装备厂安排李某在缝制工岗位从事工人工作，实行计时工资制。

再查明，园林公司系事故车辆的登记车主，且为该车辆在保险公司投保交强险和机动车第三者责任保险，保险期间均为自 2010 年 9 月 13 日 17 时至 2011 年 9 月 13 日17 时。其中，机动车第三者责任险保险金额为 20 万，并附加不计免赔险。事故发生时，陆某系职务行为。陆某除上述为李某垫付的款项外，另向李某支付现金 13500 元。

案件审理过程中，保险公司提出对于李某超出交强险限额医疗费中的非医保用药部244分费用不承担赔偿责任，具体扣赔比例为保险责任范围内超出交强险限额医疗费的 20%，园林公司、陆某对此无异议。

原告李某认为，陆某驾驶园林公司车辆将其撞伤，陆某承担事故的全部责任，应当赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金、营养费等各项损失。李某所花费的医疗费由社会保险机构先行支付，是在李某尽了多年相应的缴费义务后才享有的待遇，侵权人不能因为李某享有社会保障而免责，社保中心已经支付部分不能冲抵园林公司、保险公司应承担的赔偿责任。

被告保险公司认为，李某就医所产生医疗费中的 84865.29 元已由大病统筹支付，李某并未实际支付，不应当由保险公司在交强险医疗费用限额内进行赔偿。本案虽是社保基金先行垫付相关医疗费，但其应当另行向保险公司追偿，没有必要直接追加社保中心为本案第三人，而应在本案向李某的赔偿中扣除相应部分，由第三人另行提起诉讼向保险公司主张。

被告陆某、园林公司认为，对交通事故发生的过程无异议，但是，李某后期的医疗费 84894.80 元中，李某本人仅支付了 29.51 元，余款 84865.29 元均由社会保险支付，并不是李某的实际损失，不应由其赔偿。

审判

江苏省南京市秦淮区人民法院经审理认为，因发生交通事故致他人人身损害的，侵权人应当依法承担赔偿责任。在李某主张的各项损失中，关于医疗费用的损失数额认定，社会医疗保险是国家通过立法强制实施的，不以营利为目的，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度，属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗，社会保险机构为其支付部分医疗费用，是在履行了缴纳保险费义务后才享有的权利，属于受害人投保后带来的收益。况且，医保提供的只是最基本的医疗保障，有一定的限额，该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例，因此，医保支付的医疗费属于受害人的实际损失，不应当从其主张的医疗费中扣除。故认可李某医疗费支出为 84894.8 元。保险公司应当在交强险限额内承担赔偿责任。法院据此判决，保险公司于判决生效之日起 10 日内赔偿李仁凤各项损失共计 81402 元（其中 13500 元，由保险公司直接给付陆某）；园林公司于判决生效之日起 10 日内赔偿李仁凤各项损失共计 81122.8 元；驳回李某的其他诉讼请求。

宣判后，被告园林公司、保险公司均不服一审判决，提起上诉。

南京市中级人民法院二审经审理认为，李某所主张的医疗费 84894.8 元中由南京市基本医疗保险基金大病统筹支付了 84865.29 元，该部分费用李某并未实际支付。社会保险法第三十条规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医245疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。依据上述规定，南京市基本医疗保险基金支付该大病统筹费用后，有权向第三人进行追偿。原审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人，其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益，故撤销原判，发回重审。

重审时，法院追加社保中心为第三人。

第三人社保中心认为，自 2012 年 2 月 11 日至 2012 年 10 月 6 日，李某 6次门诊、 7 次住院，总计发生医疗费用 86131.81 元，其中工伤保险基金先行支付了元，且先行支付李某住院期间的伙食补助费 3660 元，三被告应当按其应承担的赔偿责任向社保中心支付上述费用。

南京市秦淮区人民法院经重审认为，各项损失中，关于医疗费损失，李某主张元，但其提交的医疗费票据显示其中仅有 2.51 元系其自行支付，陆某为李某垫付医疗费 42937.7 元，社保中心为李某垫付医疗费 84216.42 元，故认定李某的医疗费损失共计 127156.63 元，其中李某自行支付 2.51 元、陆某垫付 42937.7 元、社保中心垫付元。住院伙食补助费 3800 元（其中南京市社保中心垫付 3360 元）。营养费元。这三项损失合计 133656.63 元，其中陆某垫付 42937.7 元不在李某的诉讼请求范围内，故在本案中不予处理，由陆某自行理赔。剩余 90718.93 元，保险公司应当在交强险限额内赔付 10000 元，其中赔付李某 3142.51 元、返还社保中心 6857.49 元；超出交强险限额部分 80718.93 元，应由保险公司在机动车第三者责任保险限额内按相应扣赔方案承担 64575.14 元、园林公司承担 16143.79 元，均直接返还给社保中心。

李某其他各项损失合计 107113 元，其中陆某垫付 1200 元不在李某诉讼请求范围内，故在本案中不予处理，由陆某自行理赔；剩余损失 105913 元，应由保险公司在交强险限额内承担全部赔偿责任。因陆某已向李某支付现金 13500 元，故上述赔偿款中的 13500 元应由保险公司直接返还陆某，剩余 92413 元支付给李某。

据此，南京市秦淮区人民法院重审判决保险公司于判决生效之日起 10 日内一次性赔偿李某各项损失共计人民币 95555.51 元；保险公司于判决生效之日起 10 日内一次性返还陆某人民币 13500 元；保险公司于判决生效之日起 10 日内一次性返还第三人社保中心人民币 71432.63 元；园林公司于判决生效之日起 10 日内一次性返还第三人社保中心人民币 16143.79 元；驳回李某的其他诉讼请求；驳回第三人社保中心的其他诉讼请求。

法院评论

一、社会保险与侵权损害赔偿的各种救济模式

司法实践中，就工伤保险等社会保险与侵权损害赔偿的适用模式，包括机动车保险赔偿能否兼得的问题，长期存在争议，有选择模式、免除模式、兼得模式及补充模式等多种观点。选择模式是指侵害事故发生后，受害人可以自主选择获得工伤保险等社会保246险待遇或民事侵权赔偿，但一旦选择了一种方式，就不能再主张另外一种待遇或赔偿。免除模式则是指受害人已经获得社会保险赔偿的部分，侵权人无需再承担赔偿责任，即以社会保险来取代侵权责任。兼得模式是指受害人享有双重保护，既可以享有社会保险待遇，也可以同时获得民事侵权损害赔偿。补充模式则意味着受害人可以同时要求侵权损害赔偿和社会保险给付，但获得赔偿的总额不得超过其实际遭受的损害。

以本案所示的医疗费用为例，各种模式均有利弊。选择模式将自主选择权交给受害人，侵权赔偿能否实现取决于侵权人的赔偿能力，社会保险可靠及时，却又可能只能获得较少的赔偿数额。所以选择模式在赋予受害人较大自主权的同时，也可能置受害人于左右为难的困境。如果适用免除模式，直接扣除社会保险已支付的医疗费用，可以避免受害人双重受偿，有一定合理性，但是却会导致侵权人没有法定事由却减轻了赔偿责任。

而且，根据侵权责任法与社会保险法的规定，符合前提条件时，社会保险只是先行支付医疗费，侵权人的责任并未免除，法律还专门规定了社保机构对于第三人的追偿权。所以，免除模式不符合法律规定。至于兼得模式则未考虑到社会保险的本意及国家资源的有限性。社会保险不同于商业保险，不以盈利为目的，主旨在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等特殊情况下能够从国家和社会获得保障和救济。我国经济社会发展的水平决定了当前的社会保险在扩大保障覆盖面的同时只能提供较低程度的救济与帮助。

在能够确定责任第三人、受害人也能够得到侵权人赔偿的同时，如果还要使用相对而言杯水车薪、极为紧缺的社会保险，必然导致宝贵社会资源的流失。相对而言，补充模式在目前是最为合理的，既可以保证受害人获得完全充分的赔偿，又能节约有限的社会资源。

二、司法实践中的分歧

各地法院的观点也不一致。有的法院认为应当采用兼得模式。如云南省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的会议纪要》（自 2009 年 8 月 1 日起施行）第二部分第 23 条规定： “赔偿权利人在道路交通事故中因第三人侵权造成工伤后，其按照规定享受工伤保险待遇的事实，不影响其向第三人主张人身损害赔偿的权利。 ”有的法院则采用补充模式。如浙江省高级人民法院民一庭《关于人身损害赔偿费用项目有关问题的解答》（自 2014 年 1 月 1 日起施行）第 1 条就受害人因享受医疗社保待遇或参加新型农村合作医疗，报销了部分或全部医疗费用，赔偿义务人因侵权应承担的医疗费用能否因此而减免的问题，规定： “受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的侵权责任不能据此减轻。赔偿义务人抗辩从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的，不予采纳。 ”

有的法院则在指导意见中对于工伤保险赔偿与民事侵权损害赔偿竞合的处理原则、具体项目认定及追偿问题都作出了详细规定。如上海市高级人民法院民一247庭《关于审理工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合案件若干问题的解答》（自 2010 年7 月 1 日起实施）第 1 条就工伤保险赔偿案件与第三人侵权损害赔偿案件竞合的处理原则，规定： “在第三人侵权引起工伤事故的情形下，会产生两种赔偿请求权，一是工伤职工的工伤保险赔偿请求权，二是工伤职工向第三人提起的侵权损害赔偿请求权。两种请求权的权利基础和归责原则不同，工伤赔偿请求权基础是劳动者因发生工伤事故获得的一种社会保险利益，工伤保险损害赔偿实行无过错责任原则，有社会保险性质；而第三人侵权损害赔偿请求权基础是劳动者因第三人侵权致害而取得，侵权损害赔偿实行的是民法的填平原则、过错原则和过失相抵原则，侵权损害赔偿的损失包括财产性损失及非财产性损失，其性质属于私法领域的赔偿。故在劳动者人身权受到第三人侵害的同时又被劳动行政部门认定为工伤的，如劳动者分别提起侵权损害赔偿之诉及申请工伤保险赔偿仲裁的，对于侵权损害赔偿的请求和不服工伤保险赔偿仲裁裁决提出的请求，法院应分别依法作出判决。同时，用人单位或工伤保险经办机构在履行了相应赔偿义务后，可就劳动者已实际获得的重复的赔偿部分取得追偿权。

此外，法院应在判决书中明确用人单位或工伤保险经办机构享有的追偿权和侵权损害赔偿或工伤保险赔偿各重复赔偿项目的具体数额。 ”第 2 条就工伤保险赔偿和侵权损害赔偿竞合案件中具体赔偿项目如何认定，规定： “对于工伤保险赔偿和侵权损害赔偿竞合案件中具体赔偿项目的确定，目前审判实践存在不同的认识和处理方式。我们认为，对于工伤保险赔偿和侵权损害赔偿竞合的案件，还是应当考虑工伤和侵权案件两种不同赔偿制度的特点和功能。经过对两种赔偿制度所确定的赔偿项目的比较和分析，我们认为，工伤保险赔偿和侵权损害赔偿中相同并存在重复的项目主要有这样一些，即工伤保险赔偿中的原工资福利待遇（侵权损害赔偿中的误工费）、医疗费、停工留薪期间的护理费和生活护理费（侵权损害赔偿中的护理费）、住院伙食补助费、交通费、外省市就医食宿费（侵权损害赔偿中的外省市就医住宿费和伙食费）、康复治疗费（侵权损害赔偿中的康复费、康复护理费、适当的整容费、后续治疗费等）、辅助器具费（侵权损害赔偿中的残疾辅助器具费）、供养亲属抚恤金（侵权损害赔偿中的被抚养人生活费）、丧葬补助金（侵权损害赔偿中的丧葬费）等费用，我们认为这些项目如果重复赔偿，则违反了民法的填平原则和实际赔偿原则。故对上述项目，采取同一赔偿项目按照就高原则进行认定的方式来处理比较合理。 ‘就高原则’是指上述侵权损害和工伤保险相同并重复的赔偿项目，按照各自的计算标准，确定两者之中数额较高的作为劳动者应获得的赔偿数额的计算原则。 ”第 3 条就重复赔偿的问题，规定： “我们认为，法院在审理工伤保险赔偿案件中，如查明劳动者在侵权损害赔偿案件中已就相同并重复的赔偿项目按照就高原则获得足额赔偿，按照民法的填平原则，劳动者仍在工伤保险赔偿中主张赔偿的，法院不予支持。 ”第 4 条就用人单位或工伤保险经办机构的追偿权行使问题，规定： “我们认为，如果劳动者分别通过诉讼或仲裁，就工伤保险赔偿和侵权损害赔偿中的重复赔偿项目获得重复赔偿的，用人单位或工伤保险经办机构可以在扣除按照就高原则确定的劳动者应获得的赔偿数额后的剩余部分进行追偿，但其追偿的数额不得超过其实际支付的重复赔偿项目的总数。用人单位或工伤保险经办机构行使追偿权的案件由各法院审理劳动争议案件的部门审理。 ”

关于这个问题，最高人民法院也曾在相关司法解释中作出了规定。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释【 2003】 20 号，自年 5 月 1 日起施行）第 12 条规定： “依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按工伤保险条例的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。 ”最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（二）》（法释【2006】 6 号，自 2006 年 10 月 1 日起施行）第 6 条规定： “劳动者因为工伤、职业病，请求用人单位依法承担给予工伤保险待遇的争议，经劳动争议仲裁委员会仲裁后，当事人依法起诉的，人民法院应予受理。 ”最高人民法院在给新疆维吾尔族自治区高级人民法院生产建设兵团分院《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》（【 2006】行他字第 12 号）中进一步明确： “根据安全生产法第四十八条以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第 12 条的规定，因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照工伤保险条例第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。 ”

上述司法解释的规定，虽然没有明确工伤保险与民事侵权赔偿之间的救济模式，但从规定条文来看，可以排除选择模式、免除模式及兼得模式的适用，即无论在行政诉讼还是民事诉讼中，最高人民法院实际上倾向于采取补充模式，只是在补充的范围上存在较大分歧，所以未作出明确规定。

三、补充模式下社会保险机构追偿权的实现方式

尽管就适用补充模式的具体范围，即社会保险与民事赔偿责任可能重复赔偿的具体项目仍存在争议，但 2011 年 7 月 1 日开始施行的社会保险法明文规定了医疗费用部分不能重复赔偿。社会保险法第三十条第一款第（二）项明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；该条第二款规定： “医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 ”第四十二条规定： “由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 ”由此可见，社会保险法从立法层面在社会保险与第三人应承担的民事赔偿责任竞合的问题上，明确规定医疗费部分249不能重复赔偿，医保基金、工伤保险基金在一定条件下先行支付后，有权向第三人追偿，即致害第三人是民事赔偿责任的终局责任人。

自 2014 年 9 月 1 日起实施的最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》（法释【 2014】 9 号）也作出了相应的规定。第 8 条第 3 款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。 ”

鉴于实践中，受害人遭受侵害后，往往直接被送入医院接受治疗，治疗过程中通过基本医疗保险、工伤保险等社会保险方式支付或报销医疗费用较为便捷，社会保险机构对于侵权诉讼往往并不知情，如何保障社会保险机构法定追偿权的实现就成为值得关注的现实问题。

虽然受害人与侵权人之间属于民事侵权法律关系，属于侵权法调整范畴；社会保险机构与受害人、侵权人之间的先行支付医疗费用及追偿关系则属于社会保险法规范的范畴，二者分属不同法律关系，受不同部门法的调整，具有不同的立法目的，但是，从现实可操作性的角度考虑，笔者认为，受理侵权诉讼的法院不仅应当将相关侵权诉讼纠纷的情况及时告知先行支付了医疗费用的社会保险机构，如社会保险机构未参加诉讼的，还应当通知其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，直接判令应当承担民事赔偿责任的侵权人（包括承担相应保险赔偿责任的保险人）向其返还已先行支付的医疗费。最高人民法院民一庭的倾向性观点也认为，在人身损害赔偿纠纷案件中，社会保险制度不能减轻侵权人的责任，被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费用的社会保险机构没有参加损害赔偿纠纷案件诉讼，法院应当向其告知该案的诉讼情况，支持其依法行使追偿权。【《民事审判指导与参考》总第 57 辑，人民法院出版社年版，第 137 页。】这种方式既能有效保障法定追偿权的实现，防止社会保险基金的大量流失，又能提高诉讼效率，节约诉讼成本。