从法院判例看典型保险纠纷对保险业的影响
保险作为具有风险保障和理财功能的传统金融产品越来越被广大民众知悉和接受，同时因其固有的专业性和复杂性以致引发纠纷。目前，保险纠纷的解决方式主要有与保险公司协商、向监管部门投诉、向调解机构申请调解、向有管辖权的法院起诉（或向保险合同约定的仲裁委员会申请仲裁）等。虽然解决的方式不同，但维护消费者权益的依据仍是《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民法典》以及相关规定。笔者选取了几件近年的法院案例，简述常见的典型保险纠纷，希望能对各保险参与方略有启示。
01 未按保险合同约定的方式治疗能否理赔？
广东省深圳市中级人民法院终审的一起案件中（案号：[2020]粤03民终12077号），林某投保了一份重疾险，条款中对于“破裂脑动脉夹闭手术”定义为“因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人已经实施了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术”，动脉瘤栓塞手术及其他颅骨手术不属于保障范围。2018年4月，林某因前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，进行了颅内动脉瘤栓塞术等治疗方式，未采用开颅动脉瘤夹闭手术。因此，保险公司以林某所患疾病不符合保险合同约定的重大疾病，不予赔付保险金。
这种情况在健康险中比较常见。疾病在轻度时的治疗方式通常较简单，所以保险公司希望通过限定治疗方式，来明确疾病的危重程度。但随着医疗技术的发展，一些重大疾病的治疗方式不符合保险合同对疾病规定的治疗方式，从而引起保险理赔纠纷。此案中，法院并非仅仅依据保险合同的约定进行判决，而是以保护消费者合理的期待利益为基础，结合合同条款，依据法律法规，综合考量评判。法院根据《健康保险管理办法》（2019版）第二十二条的规定，认为保险合同中对治疗方式的限定属于无效条款，当事人有权选择对自己有利的治疗方式。林某的疾病为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，属于保险合同规定的“破裂脑动脉夹闭手术”的症状。因此，一审和二审均判决，林某虽未采用规定的治疗手段，保险公司也应理赔，保障了消费者的权益。
02 放弃索赔后可以反悔吗？
河南省濮阳市中级人民法院终审的一起案件中（案号：[2021]豫 09 民终 367 号），吕某在拆房工地拆房时意外摔伤致死，其生前投保个人意外伤害保险，保险合同特别约定仅承保1-4类职业。保险公司告知吕某继承人，吕某出险时从事的工作不属于承保范围的职业，于是吕某继承人出具了放弃索赔的声明。后来，吕某继承人以重大误解为由向法院起诉，要求撤销放弃索赔声明，保险公司给付保险金。理赔协议是在出险后记载权利人和保险公司协商结果的合同，包括放弃索赔声明、销案协议、赔偿责任终结协议等
签署理赔协议是保险理赔过程中的一个环节。理赔协议签署后，当事方若发现新的事实，或之前对于某些问题理解有误，足以导致理赔结果不同时，可以撤销已经签署的理赔协议，重新索赔。若保险公司故意隐瞒重要事实，或进行错误诱导，致使权利人同意销案、签订不利于己的理赔协议，权利人也可以撤销已经签署的理赔协议。此案中，吕某的拆房行为不属于合同约定的不可承保职业的范围，但保险公司却称吕某的死亡事故不属于保险理赔范围，致使吕某继承人产生重大误解，签订了放弃理赔声明书，显失公平。因此，一审和二审均判决，吕某继承人有权撤销声明书，保险公司应理赔，保障了消费者的权益。
03 保险条款中涵义不明确的条款如何解释？
上海金融法院终审的一起案件中（案号：[2020]沪 74 民终 151 号），刘某投保旅行保险，合同约定：被保险人因“意外事故为直接单独原因身故”的，给付意外事故身故保险金。但“被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。被保险人因精神错乱或失常而导致的意外”，保险公司免责。后刘某在泰国旅行死亡，当地法医检测尸体血液内酒精含量为28毫克/百毫升，推测死亡原因为溺水加上心血管窄小。理赔过程中，刘某继承人与保险公司就保险条款的解释产生争议。
“直接”、“单独”、“受酒精影响”、“酒精含量的程度”、“判定方式”都不是保险专业术语，其具体含义在保险合同并没有明确说明。保险公司是格式条款的提供者，根据法律规定，在对以上名词发生多种理解、标准不明确时，应适用不利解释原则，作出对保险消费者有利的解释。在正常情况下，即便人体有诸如心血管窄小等特征或疾病并不会导致死亡。心血管窄小本身并不会直接导致刘某死亡，溺水才是刘某死亡的直接、单独原因。因此，一审和二审均判决，保险公司应理赔，从而更好地保护消费者的利益。
04投保人未如实告知，保险公司理赔后有权要回理赔款吗？
河南省濮阳市中级人民法院终审的一起案件中（案号：[2019]豫 09 民终 2911号），于某投保恶性肿瘤疾病保险时，对“是否患有恶性肿瘤、体表或体内肿块、息肉、结节”的询问，勾选了“否”。后因其患有甲状腺乳头状癌，保险公司赔付了保险金。赔付后，保险公司发现于某在投保前已经患有甲状腺结节类疾病，未进行如实告知，应当作出拒赔处理。于是，保险公司起诉要求于某返还保险金。
对询问事项如实告知、按时交纳保险费是投保人最基本和最核心的两大义务，一旦违反则可能会导致保险合同被解除、无法得到预期的保险金，甚至还要损失已交纳的保险费。投保人因未如实告知而成功投保的，即使保险公司已经给付了保险金，此后只要有证据证明投保人未履行如实告知义务，保险公司仍有权追讨回已给付的保险金。届时，已领取的保险金者不仅要退还保险金还要承担诉讼费，得不偿失。此案中，于某在投保前被查明患有甲状腺结节并伴钙化，疾病等级属于高危级别，在投保时未如实告知病情，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，保险公司无需给付保险金。因此，一审和二审均判决，于某应全额退还保险金。
05 车险理赔中酒驾顶包是犯罪吗？
上海市第二中级人民法院终审的一起案件中（案号：[2019]沪 02 刑终 1728 号），于某酒后驾车发生交通事故，为逃避酒驾责任让吴某假冒肇事司机接受交警处理和保险公司的调查询问。交警支队认定吴某负事故全部责任。保险公司给付保险金后认为事故存在疑点，遂向公安机关报案。公安机关经侦查，将于某、吴某抓获归案。
车险事故中的顶包事件往往发生在亲友、熟人之间。顶包人很可能碍于情面，加之缺乏法律知识，认为自己没有拿保险金，只是帮忙，并没有意识到这是犯罪行为。该案中，于某酒后驾车，发生车祸后为了逃避责任、获得保险理赔，让吴某谎称是驾驶人骗取了保险金。于某、吴某对发生的保险事故编造虚假原因，但因两人都不是肇事车辆的车主，不符合保险诈骗罪主体应是“投保人、被保险人或者受益人”的要求，因此，一审和二审均判决，两人犯诈骗罪。若被顶包人或顶包人中有一人是“投保人、被保险人或者受益人”，则是保险诈骗罪。不论是诈骗罪还是保险诈骗罪都是刑事犯罪，都会受到法律严厉制裁。诈骗罪和保险诈骗罪都是行为犯，只要实施了诈骗行为，不论是否领取了保险金或获得其他金钱利益，都不影响罪名的成立。希望大家勿因“好心”而让自己成为罪犯，影响自己和家人的前途和生活。通过以上案例可以看出，因保险公司在专业性上具有优势，保险合同又是保险公司单方面出具的格式条款，所以司法实务中对保险消费者权益的保护会有一定的倾斜，但这种倾斜也是在法律允许、有合法依据的范围内，有倾向性的保护消费者合法权益。若消费者的权利不具有合法性，如通过欺骗方式投保或取得保险金，是不会得到法律保护的。总而言之，不论是保险公司还有保险消费者都应本着诚信原则，审慎履行各自义务，方能更好的受到法律保护，促进保险行业稳健发展。
作者：张韧 北京明裁律师事务所合伙人
如欲了解文中所选案例具体情况可参阅法院判决书，案件详细分析可参阅中国金融出版社的《保险法商典型案例解析》
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