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人身保险合同纠纷案件中免责条款的识别和抗辩

摘要

人身保险合同纠纷中，保险公司常见的拒赔理由是存在免责事由。保险合同文本中的免除责任条款是典型的免责条款，易于识别。非典型的、不易识别的免责条款包括几种：免赔额、免赔率、比例赔付的约定；保险条款对概念的定义缩小保险人承保范围、扩大保险人免责范围的；等待期等。被对免责条款的抗辩，根据个案事实的差别，可从保险条款的提供义务、提示和解释说明义务的履行、免责条款的效力及免责条款内容是否约定清楚不存在歧义等方面考虑。

关键词：人身保险合同纠纷免责事由保险条款

保险公司在人身保险合同纠纷案件拒赔的，被保险人方首先需要识别保险人拒赔的类型及法律依据。人身保险合同保险公司拒赔有几种常见类型：1、非保险责任范围（涉及对承保的保险事故原因概念的定义）；2、在等待期之内发生保险事故；3、属于免赔责任范围内的事故、或存在免责事由的；4、存在保单保障范围之外的情形，投保人、被保险人未如实告知的；5、其他情形，如保单失效、报赔资料不齐全等。在这几种情形中，第三项是典型的保险人根据免责条款拒赔的情形。其他有些项目虽看似属于依据免责条款之外的约定拒赔情形，但在某些情形和条件下，也可被认定为属于免责条款。

一、免责条款的识别

免责条款是在保险合同中免除保险人责任的条款，保险人可在投保单、保险单或者保险条款及其他保险凭证上设置免责情形作为免责条款。典型的免责条款的设置区域为投保单及保险单的特别约定处和保险条款中。免责条款典型的表述如“对……财产/情形所造成的损失，保险人不负责赔偿”、“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿”、“下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿”等。典型的免责条款易于识别，有些保险合同内容，无典型的免责之行文用语描述，看之下属于其他拒赔情形的，可能属于非典型免责条款。下文列举几种非典型的免责条款：

1、关于免赔额、免赔率、比例赔付的约定

人身保险关于免赔额、免赔率、比例赔付的内容经常出现在医疗费的赔付约定中。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，根据该规定，有关免赔额、免赔率、比例赔付的约定均属于免责条款。

2、对概念的定义

在日常生活、临床医学认知或法定标准中，人们对保险事故中的原因如“疾病”、“重大疾病”、“首次罹患疾病”、“脑中风”、“猝死”等概念，有较为符合一般认知的理解和解释，但保险条款中对某些概念的解释与人们的通常理解有时并不一致。

“王某与某保险公司保险合同纠纷案”①中，王某投保了保险公司的康宁终身保险，其保险条款第4条是关于保险人保险责任的条款，规定：本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按疾病保额的2倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。关于何谓重大疾病，条款第22条释义规定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：（1）心脏病；（2）冠状动脉旁路手术；（3）脑中风……等10种疾病或手术。关于何谓脑中风，注释称：脑中风是指引脑血管的突发疾病导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍者，是指：（1）植物人状态；（2）一肢以下技能完全丧失；（3）两肢以下运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；（4）丧失言语或咀嚼机能。2004年王某突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍，住院治疗花费医疗费8万多元，出院后向保险公司申请理赔，保险公司以存在免责事由为由拒赔。

①最高人民法院民事审判第二庭编著. 最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用[M].北京：人民法院出版社，2015：237-238.

法院审理认为，保险条款对“重大疾病”限定为10种，这一限定远小于常人理解的重大疾病的范围，该释义是对第4条保险人承保的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。上述条款对脑中风的释义，对脑中风作了描述，但该描述的脑中风症状，已不是常人所理解的即临床医学上的脑中风，而是脑中风后遗症。常人所理解的即临床医学上的脑中风，大致可分为三类：脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。故而注释中的脑中风也是对常人所理解的脑中风范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。故该条款第22条的释义是对条款第4条“保险责任”范围的缩小，是对条款第5条“责任免除”范围的扩大，其实质上是限责条款。同时，法院认为：保险公司作为格式合同的提供方，由于没有将该内容明列于第4条“保险责任”项下，及第5条“责任免除”项下，则更应当就改限责的具体内容向投保人作特别解释和说明。据此，法院认定保险公司没有履行免责条款的解释说明义务，不能据此拒赔。

由上述案例可知，保险合同中对概念的定义，如有缩小保险人承保的范围，扩大保险人免责范围情形的，可能被认定为免责条款，保险人据此拒赔的，需要履行免责条款的法定义务。

3、等待期

等待期常见于重疾险、意外险等有关险种，是保险公司为了避免带病投保等情形而设置。等待期是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

在熊某与某保险公司保险合同纠纷中（案号：（2020）粤01民终17303号），某保险公司的保险条款第五条关于保险责任的约定为：“在本保险合同的保险期间内，被保险人自本保险合同生效之日起 90 日或保单约定的等待期后（续保者不受此等待期限制）因首次罹患的疾病在保险期间内身故或造成本保险合同所附《人身保险全残程度表》所列全残程度之一者，保险人给付疾病身故保险金或疾病全残保险金”。其中，关于“被保险人自本保险合同生效之日起 90 日或保单约定的等待期后”的约定即为等待期的约定。法院审理认为：“保险合同中关于等待期的约定，其实质是免除保险公司在一定期间内的赔偿责任，故虽然该内容并未出现在保险免责条款之列，但其性质仍属于免责条款”②。

②见2020）粤01民终17303号案民事判决书“本院认为”部分。

总之，是否属于免责条款，不应以条款的形式来限定，而应以条款内容是否免除保险公司的责任来判定。但识别免责条款也需要根据法律规定和保险合同的具体情况来确定，如《保险法》司法解释二第九条第二款明确规定“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的’免除保险人责任的条款’”，此时保险公司据此解除保险合同，退回保险金剩余价值以拒赔的，不属于根据免责条款拒赔。

二、免责条款的抗辩

1、保险条款、投保单、保险单等保险合同文本的交付

免责条款的载体为保险条款、投保单、保险单等保险合同文本。《保险法》第17条规定了保险人对免责条款的提示和解释说明义务：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，”而保险人履行该义务的首要前提，无疑是向投保人、被保险人交付该保险条款的载体。保险合同为纸质的，在订立保险合同前，保险人应当交付纸质的保险条款、投保单等材料；保险合同为电子版的，保险人应当在投保过程中，主动向投保人提供、展示投保单、保险条款。

电子投保过程中，投保人仅点击“我已确认并同意保险条款、投保须知”等类似内容即可投保，需要投保人点击保险条款的链接，方能出现保险条款内容的，保险人可能会被认定为未主动提供、展示保险条款。《保险法》第17条规定保险人在订立保险合同时，应附格式条款，并对所有格式条款承担一般说明义务，对免除保险人责任条款承担提示和明确说明义务。这些法定义务是保险人应主动履行的义务，而不是基于投保人请求才被动产生的。投保人只有主动点击才会出现保险格式条款，实际上是保险人根据投保人的请求提供格式条款，这不符合《保险法》第17条的规定。故在电子投保过程中，保险条款、特别约定等包含免责条款的内容未主动弹出即投保成功的，诉讼中被保险人可以保险人未主动提供保险条款、免责条款不作为合同内容来主张保险人未履行法定义务，不能依据免责条款免责。

2、保险条款的提示和解释说明义务的履行

《保险法》第17条规定免责条款未履行提示和明确说明义务的，不发生法律效力。这是被保险人对抗免责条款最常引用的依据。

提示和明确说明义务是两个不同的法律义务。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》，提示义务为“以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示”；明确说明义务为“对条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明”。保险人是否履行提示及解释说明义务的举证责任由保险人承担，投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。保险人未对免责条款按照上述规定的标准履行提示和明确说明义务的，则不能引用免责条款拒赔。

故而，如上文述及的，等待期及可被认定为免责条款的关于保险责任的概念和定义、关于免赔额、免赔率及赔付比例的约定等内容，如保险人未履行提示和解释说明义务的，依法应不发生法律效力。实践中，被保险人可尝试从这个方向来提出对抗保险人的免赔主张。

3、主张免责条款无效

《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。该条是关于格式条款无效的规定，与第十七条有部分的重合。在免责条款既未履行提示或明确说明义务，又存在条款无效的情形时，被保险人可同时引用第十七条和第十九条进行抗辩。

举如下案例示例：

某保险公司猝死险中对猝死的定义为：“‘猝死’指突然发生急性症状，且直接、完全因此突发症状发作后的 24 小时内不幸身故，且直接致死原因无法确定的。”而世界卫生组织对猝死的定义是：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死”。比对两个定义可知，某保险公司在猝死原因上限定范围为“直接致死原因无法确定的”，相比世卫组织的定义“因自然疾病而突然死亡”而言，排除了绝大部分的猝死情形。可以说保险公司对猝死的定义，直接改变了猝死的原有定义。对于这样的保险条款，被保险人除适用保险人对免责条款的解释说明义务来抗辩外，也可适用《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”，及《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”来进行抗辩主张保险公司对该概念的定义无效。

4、保险条款的有利于被保险人的解释原则

关于免赔条款内容约定存在歧义的，按有利于被保险人的原则解释。

如下文中某保险公司对于被保险人职业变更的条款约定：

第五条被保险人职业变更

一、被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在 15 日内以书面形式通知保险人。

二、被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保险费。

三、被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

在上述条款中，被保险人变更职业在拒保范围内的，第二款的约定为保险人可以解除保险合同、也可以不解除合同；第三款约定为保险人变更的职业危险性增加（没有限定变更职业是否在拒保范围内），发生保险事故的，保险人按比例计算给付保险金；但同时又约定变更职业在拒保范围内的，保险人可以拒赔。

该条款的约定复杂且矛盾，根据该条款，被保险人变更职业在拒保范围内的，保险人究竟是解除合同、不解除合同，是按比例赔付还是拒赔？做每一种选择有合同依据，但同时又与该条款的其他内容相违背。根据《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释”，在上述免责保险条款存在多种解释的情况下，被保险人可选择最有利自己的解释，以抗辩保险人的免责条款。

人身保险合同纠纷，在保险公司拒赔后，识别其拒赔理由是否属于属于免责条款，是被保险人在事故发生后，总结事实依据、正确适用法律条文，判断保险人拒赔是否合法合理的前提条件。保险责任具有分摊社会风险的属性，故而，相比一般合同的当事方而言，法律课于保险人较重的义务。在此背景下，被保险人方在遇到拒赔时，能识别免责条款并准确适用抗辩理由和法律依据的，方能有效地运用法律维护自身合法权益。