佛冈县顺万通小汽车出租有限公司与中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司责任保险合同纠纷一案

——保险公司未对非医保用药免责条款具体内涵进行明确说明，且未举证证明存在替代用药方案及差价的，应当承担非医保用药费用！

裁判要旨

人保佛冈公司未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，对保险公司主张医疗费免责不予支持。

案件索引

一审：广东省佛冈县人民法院（2020）粤1821民初734号

二审：广东省清远市中级人民法院（2020）粤18民终4193号

再审：广东省高级人民法院（2021）粤民申8081号

基本案情

2019年1月9日，顺万通公司的驾驶员郑某文驾驶出租车行至飞马车行门前路段时，与行人郑某透发生碰撞，造成郑某透受伤。交警部门认定：郑某文承担全部责任。

郑某文驾驶的出租车系顺万通公司所有，该车辆在人民保险佛冈公司处投保了交强险以及保险限额为100万元的商业三者险，事故发生在保险期限内。顺万通公司在投保单及投保清单上盖章，《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”及第三十六条约定“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。

郑某透在治疗期间，郑某文垫付了32000元医疗费，郑某透因事故造成的人身损害赔偿已向佛冈县人民法院起诉，案号为（2019）粤1821民初1180号，该案判决中认定郑某透的医疗费为42707.61元，扣减郑某文支付的32000元及人民保险佛冈公司在交强险医疗费限额内支付的10000元，余下的707.61元由人民保险佛冈公司赔付。

2019年7月4日，中国人民财产保险股份有限公司清远市分公司就郑某透的医疗费委托广东荆圣司法鉴定所进行合理性审核、文证审查，该司法鉴定所于2019年7月8日作出司法鉴定意见书，审核意见为：郑某透在佛冈县中医院、佛山市中医院住院及在清远大参林连锁药店有限公司、佛山市中联康复辅具技术有限公司购买医疗器械费用，经审核期自付费用共计9223.27元。

顺万通公司向一审法院起诉请求：判令被告支付顺万通公司垫付的各项费用等共计32190元。

法院裁判

广东省佛冈县人民法院经审理认为：关于人民保险佛冈公司主张不承担9223.27元自费医疗费用是否有事实和法律依据问题。《中国人民财产保险股份有限公司机动车综合商业保险条款》第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：......（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”及第三十六条“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。

人民保险佛冈公司提出根据上述两条保险条款的约定应该扣减郑某透医疗费中自付费用部分，余下的才由人民保险佛冈公司承担赔付责任，人民保险佛冈公司的该辩称能否成立，关键要看免责条款的格式条款是否生效。根据《中华人民共和国保险法》第十七条及第十九条的规定，格式条款是否生效既要看人民保险佛冈公司对格式条款是否尽了提示或者明确说明义务，也要看格式条款是否免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利。顺万通公司虽然在投保时在保险单、投保清单上均盖了公章，保险条款中对免责条款以加黑加粗字体予以提示，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，人民保险佛冈公司应对免责条款中哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用作出明确说明，如通过摘录医保明录、列举常用药范围、标注具体资料查询方式等行为对国家基本医疗保险的标准向投保人进行明确说明，并对其已经履行了提示、明确说明义务承担举证责任。本案中，人民保险佛冈公司并没有提供证据证明其在订立保险合同时就上述保险合同的免责条款向投保人进行了明确说明，因此，该免责条款对顺万通公司不发生法律效力。而且从顺万通公司购买商业第三者险的目的来看，是为了在发生交通事故造成第三人损害需要承担赔偿责任时，由保险人在保险限额赔付范围内进行赔付，而发生交通事故后，被保险人承担的医疗费用是由受害的第三人产生的，被保险人无法控制第三人用药的范围，保险条款中约定对超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用不予赔偿显然对被保险人不公平，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款。因此，对于顺万通公司的司机垫付的32000元的医疗费应该由人民保险佛冈公司在商业第三者责任保险限额范围内予以赔付。故作出（2020）粤1821民初734号民事判决：中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司赔付32000元给佛冈县顺万通小汽车出租公司。

一审判决作出后，人民保险佛冈公司不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判其对于医疗费中超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和非医保用药部分不承担赔偿责任（争议金额为9223.27元）。理由如下：1、一审法院以人民保险佛冈公司应对免责条款中的非医保用药作明确说明并承担举证责任为由认定免责条款不产生法律效力，属认定事实不清，适用法律错误，应予改判。（1）依据粤高法[2018]39号关于医疗费的规定，人民保险佛冈公司已举证广东荆圣司法鉴定所作出的医疗费合理性审核报告，其中明确列明了各项非医保保险项目及自付比例，合计为9223.27元，该鉴定报告真实有效。且非医保用药信息为社会公开信息，可以自行查询。人民保险佛冈公司已履行举证义务，一审法院明显加重人民保险佛冈公司的举证负担，要求人民保险佛冈公司承担非医保用药的赔偿责任，有失公平。（2）保险合同和保险条款中约定了保险人承担医疗费用的标准及对非医保用药不承担理赔责任，且投保人声明中已有明确说明。投保人已签字确认，双方形成合意，根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车辆综合商业保险条款》第二十六条及第三十六条之约定，保险公司有权扣除非医保用药不赔，符合民法相关规定。

广东省清远市中级人民法院经审理认为：1、本案的争议焦点可归纳为：人民保险佛冈公司主张对郑某透医疗费中的9223.27元免责的理由能否成立。本案中，人民保险佛冈公司主张，广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见可以证明郑某透医疗费中的9223.27元属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，人民保险佛冈公司根据保险合同的约定可以免责。对此，本院经审查认为，人民保险佛冈公司提供的机动车综合商业保险条款第二十六条第一款第六项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，上述免责条款应理解为对于非医保用药高于同类医保用药的差额部分保险人免赔，而非约定按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用。因非医保费用并不等于非必需、过度医疗的费用，要求伤者在治疗期间被动等待治疗而无从选择最佳治疗方案，既不符合抵御、分散风险的保险合同订立目的，也不符合社会公平正义的理念。广东荆圣司法鉴定所出具的司法鉴定意见，是按照广东省、清远市的基本医疗保险政策对郑某透的医疗费作出的核算。人民保险佛冈公司主张剔除其中非医保部分9223.27元，实质是主张按照国家基本医疗保险标准核定郑某透的医疗费，但并未提供进一步证据证明涉及本案的非医保用药在医保范围内同类用药的合理替换方案及价格差额部分，应承担举证不能的不利后果。据此，一审判决对人民保险佛冈公司的免责主张不予支持，实体处理并无不当。故作出（2020）粤18民终4193号民事判决：驳回上诉，维持原判。

二审判决作出后，人民保险佛冈公司不服，申请再审。

广东省高级人民法院经审理认为：顺万通公司为其所有的车辆在人保佛冈公司处投保了交强险以及商业险，其中商业第三者责任险的保险限额为100万元。保险期间，顺万通公司驾驶员郑某文驾驶出租车与行人郑某透发生碰撞，造成郑某透受伤，交警部门认定郑某文承担全部责任。郑某透治疗期间，郑某文垫付医疗费32000元，郑某透支出医疗费为42707.61元。顺万通公司就其司机垫付的32000元医疗费向人保佛冈公司索赔。人保佛冈公司抗辩称郑某透医疗费中的9223.27元属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用，其无需承担赔偿责任。由于人保佛冈公司未能举证证明其已对免责条款中哪些属于超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用已作出明确说明。且根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条有关“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，人保佛冈公司未能提供充足证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，在此情况下，一、二审法院对人保佛冈公司有关9223.27元医疗费免责的主张不予支持，并判决人保佛冈公司向顺万通公司赔付32000元并无不当。故作出（2021）粤民申8081号民事裁定：驳回中国人民财产保险股份有限公司佛冈支公司的再审申请。