交通事故损害赔偿调解申请书

当事人:

性别:       年龄:

身份证号:

车辆牌号:

联系电话:

现住址或单位:

当事人于    年   月   日在    发生交通事故。 未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项:

申请人(签名):

年  月  日