2016年9月12日评论1字数 2138阅读7分7秒阅读模式

费用补偿型人身保险是否适用损失补偿原则？

文/ 刘建勋北京市西城区人民法院

疑难问题

在属于人身保险范围的健康保险、意外伤害保险等业务中，存在一类以补偿被保险人医疗费用支出为保险目的的保险，即费用补偿型保险。费用补偿型保险的理赔是否适用损失补偿原则，存在长期争议。

难点解析

损失补偿原则的核心在于，保险赔付不能超过保险事故造成的损失，即通过限制不当得利防止道德危险。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）有关损失补偿原则的规定，如超额保险制度、重复保险制度、保险人代位权制度等，皆规定在保险法“合同章”的“财产保险合同”一节，并且在“人身保险合同”一节的第四十六条规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”对该条进行文义解释和体系解释，应然结论是一切人身保险均不适用损失补偿原则。然而不可否认，前述费用补偿型保险虽然属于人身保险，但是补偿医疗费用的目的显然在于保障财产利益，这一保障功能使其具有财产保险的特征。因此，不但保险法学界的主流观点认为这些保险应当适用损失补偿原则，依据生活常识和逻辑推理也足以得出相同的结论，这一情形使法院的裁判处于两难境地。

审理思路及考量因素

（一）审理思路一

认为损失补偿原则是财产保险所适用的特有原则，无论费用补偿型人身保险合同是否有约定，均排除该原则的适用。

【江苏】江苏省常州市中级人民法院在审理上诉人（原审原告）庄严毅与被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司常州市分公司意外伤害保险合同纠纷案【（2009）常少民终字第23号】中认为，损失补偿原则是适用于财产保险的原则，不适用于人身保险。涉案保险合同虽然约定，保险人在侵权人向被保险人赔偿医疗费用后相应免除保险责任，且被保险人支出的医疗费用已经获得侵权人赔偿，仍然应当判决保险人就同一笔医疗费向被保险人给付保险金。

【考量因素】

采取上述裁判思路，主要基于以下考量：

保险法第四十六条明确承认被保险人同时享有保险金请求权和损害赔偿请求权，这意味着人身保险不适用损失补偿原则。即便被保险人支出的医疗费用已经通过损害赔偿得以补偿，保险人仍不能免除其保险责任。

（二）审理思路二

承认费用补偿型人身保险合同中有关适用损失补偿原则的约定有效，并按照合同约定，在被保险人支出的医疗费用已经通过其他途径获得补偿的情形下，判决保险人免除保险责任。

【重庆】重庆市第五中级人民法院在审理上诉人（原审原告）李荣松与被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司重庆分公司人身保险合同纠纷案【（2014）渝五中法民终字第470号】中认为，保险合同约定，被保险人支出的医疗费用已经通过其他途径获得赔偿的，保险人不给于重复理赔，该约定有效。因此法院不支持被保险人有关“该案系人身保险纠纷，不适用损失补偿原则”的观点。进而，法院在认定被保险人受到他人侵权、造成人身伤害并因此支出的医疗费用已经获得赔偿的前提下，判决保险人不承担重复赔偿的责任。

【考量因素】

采取上述裁判思路主要有两方面的考量：

第一，保险人的保险责任以合同约定为准，合同中有关被保险人支出的医疗费获得其他赔偿，保险人即不予重复理赔的约定是有效的（此处所称“其他赔偿”，包括侵权人赔偿、社会保险支付或其他商业保险赔偿等各种赔偿）；

第二，保险法第四十六条，虽然规定被保险人同时享有保险金请求权和损害赔偿请求权，但是该条规定并未限制保险合同的当事人，就保险人理赔时的责任免除在合同中做出约定。

（三）其他相关规则

此外需要说明的问题是，在理论上应当存在第三种裁判思路，即法院认定费用补偿型人身保险具有财产保险的属性，故有别于定额给付型人身保险，[1]应当适用损失补偿原则，至于合同是否有相关约定在所不论。不过鉴于我国是成文法国家，“明显违背”保险法第四十六条，认为费用补偿型人身保险无条件适用损失补偿原则的判例尚未发现，承认此类保险适用损失补偿原则的判例，均以合同约定为裁判依据。