法院对医保标准条款的效力认定

导读：在人身保险合同和责任保险合同中，对合同约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”医保标准条款是保险纠纷中较易产生争议的部分。司法实践中对该条款是否可以理解为“保险人可以对非医保用药免赔”的认定不同直接决定了案件的审理结果。本期法信小编通过搜集相关的法律、案例等素材，对医保标准条款的效力认定问题进行总结归纳，供您参阅。法信第231期 | A2.H26487，医保标准条款的效力认定。

法律依据

1.《中华人民共和国保险法》（2015修正）

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

2.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》

第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

3.《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第九条　保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

4.《中华人民共和国合同法》

第四十条  格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

相关案例

1. 商业保险保险人未尽明确说明义务的“医保外用药不予理赔”免责条款无效——段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案

本案要旨：根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

案号：（2010）江宁商初字第5号

审理法院：南京市江宁区人民法院

来源：《最高人民法院公报》2011年第3期（总第173期）

2.医保标准条款理解有歧义时，商业险保险人对非医保用药费用应予理赔——潘金波诉丁万俊、河南省南乐县伟鑫汽车服务有限公司等保险责任纠纷案

本案要旨：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定存在歧义，应按照对保险人最不利的解释进行理解，故非医保用药应予理赔。即便认为该约定就是指非医保用药不予理赔，也因存在免除保险人责任、加重被保险人责任的情况而应归于无效。

案号：（2014）浙甬民二终字第275号

审理法院：浙江省宁波市中级人民法院

来源：《人民司法（案例）》 2015年第6期

3.明确了保险人赔偿金额范围及标准的医保标准条款不属于责任免除条款，可认定为有效——中国平安人寿保险股份有限公司即墨支公司与刘绍云意外伤害保险合同纠纷案

本案要旨：商业险保险合同中，对意外伤害医疗保险金的赔偿金额范围及标准已经作出了明确约定，则该医保标准条款不属于责任免除条款，不因保险人未明确说明而不产生效力。

案号：（2014）青金商终字第331号

审理法院：山东省青岛市中级人民法院

来源：中国裁判文书网

4.以批单形式纳入的医保标准条款不属于格式条款，经投保人签字确认后对其具有约束力——甲诉乙保险公司财产保险合同纠纷案

本案要旨：保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。系争合同条款明确约定医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，投保人应受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

案号：（2014）虹民五(商)初字第401号

审理法院：上海市虹口区人民法院

来源：2014年度上海法院金融商事审判十大案例

5. 未进行示明的非医保用药免责条款无效，保险人应承担非医保用药的赔偿责任——王某诉戴某及戴某投有交强险和商业三者险的保险公司机动车交通事故责任纠纷案

本案要旨：投保人投有商业三者险并在交通事故中负有主要责任，保险人未举证证明其对非医保用药不赔偿的条款进行了示明，亦未证明可计算的非医保用药的具体数额，则该非医保用药免责条款不产生效力，保险人应承担非医保用药的赔偿责任。

审理法院：江苏省东台市人民法院

来源：江苏法院网

6.违反格式合同规定的医保范围用药限制条款无效——肖志华诉吴明伟、中国大地财产保险股份有限公司佛山中心支公司交通事故人身损害赔偿纠纷案

本案要旨：商业第三者保险条款中的“非医保用药不予赔付”条款因违反合同法有关“格式合同”规定，应认定为无效。

审理法院：佛山市南海区人民法院

来源：《人民法院报》2010年6月15日第03版

7. 商业险保险人未举证证明非医保用药范围，不得主张扣除非医保用药费用——李某机动车交通事故责任纠纷案

本案要旨：商业保险与国家基本医疗保险具有不同的性质，商业保险的收费标准远高于国家基本医疗保险，其理赔范围相应的应当大于国家基本医疗保险的范畴。虽然非医保用药不属于国家基本医疗保险的范畴，但若商业保险公司不能证明该非医保药品与受害人的治疗无必要性、合理性，商业保险公司应当理赔。

来源：法信精选

8.保险人对无证据证明的超过医保费用的非医保费用应承担赔偿责任——顾友忠诉魏杰等机动车交通事故责任纠纷案

本案要旨：商业三者险保险合同的保险人未能提供证据证明受害人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，根据相关法律规定，对保险人不承担非医保统筹支付部分费用的主张不予支持。

案号：(2015)虹民一(民)初字第6997号

审理法院：上海市虹口区人民法院

来源：法信精选

专家观点

1.《保险法司法解释三》中对“医保标准条款效力认定”的立场选择

医疗费用保险属于商业保险，医保标准是保险人厘定保险费率的基础，如果对医保标准条款完全不认可，判令保险人对医保标准之外的医疗费用亦全部赔付，会导致双方当事人之间的对价不平衡，且保险人需要赔付的范围无法控制，保险人将缺乏厘定保险费的基础，认定该条款无效亦缺乏充足的依据。但如果完全按照保险人的理解仅判令保险人给付医保范围内的医疗费用，则不符合对价平衡原则，亦有违投保人的合理期待，对投保人一方有失公平。因此，根据合理期待原则和对价平衡原则，司法解释规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付相应保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”如此处理，既保护了被保险人利益，又未从实质上损害保险人利益。

（摘自《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》，杜万华主编，人民法院出版社2015年12月出版）

2.医保范围用药限制条款的效力

医保范围用药限制条款是否有效。在机动车第三者责任险中，往往存在诸如保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额的保险条款。对于这类医保范围用药限制条款的效力，争议颇多。一种意见认为，对于非医保用药不予赔付的免责条款，应当认定为无效。理由是：在商业保险合同关系中，保险人已经根据保险金额的约定确定了承担赔偿范围的上限，其再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需使用超出医保范围的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于保护伤者的权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。即便对于交强险中的这类免责条款，亦应认定为无效。因为交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议，但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定，并非伤者及保险人所能控制的。另一种意见认为，保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重，不应干预私权利的行使空间。而且，否定医保范围内的用药限制条款，将会导致整个社会用药非理性增长的不良后果。还有一种意见认为，原则上应当尊重这一免责条款，但被保险人举证证明属于治疗必需药品（不可用医保范围内的药品替代）的除外。因为，一些治疗必需的新药不一定及时纳入医保用药范围，也有一些治疗必需的药品不属医保用药范围，保险人根据公平原则仍应承担赔偿责任，但举证责任应由被保险人负担。笔者倾向于认为，原则上应当认定医保范围用药限制条款的效力，但对于非医保用药部分应作进一步筛选，如果使用了医保范围外的药品，而医保范围中有同种类或同功能可使用的药品，则应按医保范围内同种类或同功能药品的价格标准予以赔付。如此处理，既保护了被保险人的利益，又未从实质上损害保险人的利益。

（摘自汤小夫、刘振：《保险免责条款效力认定中的20个审判难点问题》，《人民司法（应用）》2010年15期）