保险律师《保险案件司法观点集成》读书笔记（33-35）

4-1保险人违反及时核定义务的法律后果。

法律规定很明确，确定时间点和举证较困难，实务中少见。

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案例1，（2011）民提字第238号。本案中，保险公司收到索赔申请后即委托公估公司进行现场查勘、损失鉴定等，并向陈永梁收集确认事故损失程度必需的各项资料，为客观所需。陈永梁未按保险公司要求提供受损机器设备技术参数、型号等资料导致损失程度无法确定。本案没有得到及时赔偿原因在于本案保险标的损失价值无法确定，不存在适用保险法第二十三条规定的条件。陈永梁再审请求判令保险公司按保险合同约定给付赔偿金外，并按银行同期贷款利率支付从提起诉讼次日起至全部赔付时止利息，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

案例2，（2014）穗中法金民终字第1006号。关于余慕琳要求人寿保险公司支付利息损失的请求，原审法院认为，符合《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款，“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”之规定，原审法院予以支持。余慕琳于2013年11月29日向粤X号车辆车主支付维修费14487元，2013年12月4日向广州市众大汽车维修有限公司支付粤A号车辆维修费用90229元，2013年12月18日、人寿保险公司对上述款项拒赔。综上，原审法院支持人寿保险公司向余慕琳支付利息以104716元（14487元＋90229元=104716元）为本金，自人寿保险公司拒赔之日即2013年12月18日起计，按中国人民银行同期同类贷款利率计至款项全部清偿之日止。

拒赔案件法院按照拒赔之日起算，同期同类贷款利率计息。

案例3，（2014）延中民再字第23号。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”的规定，刘军先后往返于汪清县天桥岭镇和延吉市之间四次，花去交通费244元，除去第一次交通费用62元，应支持另外三次的交通费182元；误工费亦应支持3天，按每月5000元计算，刘军3天工资应为689.65元。

4-2保险法上因果关系的认定。

近因原则，该条可能会与免责条款的危险状态免责冲突。

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案例1，（2015）鄂宜昌中民二终字第000304号。本院认为，双方争议的为保险合同免责条款中载明的“保险公司对被保险人在驾驶无有效行驶证的机动车期间所发生的保险事故不承担保险责任”在本案中的适用问题。通说认为，“近因原则”系保险合同的四大基本原则之一，适用于所有的保险合同，而不以保险合同条款中是否明示为前提。所谓“近因”，系指对保险事故的发生具有“现实性、决定性、有效性的原因”，是判断保险人是否承担保险责任的基本依据。即，保险人应对保险责任范围内因“近因”而发生的保险事故承担保险责任，对因免责范围内的“近因”而发生的保险事故享有免责权利。就本案而言，由于交警部门于交通事故发生后出具的报告载明“李高明具有驾驶摩托车的合法资格，所驾驶的摩托车也符合安全规范，其驾驶无有效行驶证机动车的违法行为与交通事故发生间无因果关系，故李高明对事故发生不承担责任”，表明“李高明驾驶无有效行驶证的机动车”并非为保险事故发生的“现实、决定、有效”的原因（即近因）。此时，本案中李高明驾驶的机动车有无合法的行驶证，不能作为人寿保险宜昌公司是否承担保险责任（或免责）的依据。人寿保险宜昌公司引用保险合同免责条款中载明的“保险公司对被保险人在驾驶无有效行驶证的机动车期间所发生的保险事故不承担保险责任”而抗辩其应免责，实际上是认为“凡是存在无有效行驶证的车辆发生保险事故的，无论原因，保险人均应免责”，即客观上排除了近因原则在保险合同中的适用，不仅于法理不符，而且因明显加重了投保人或被保险人责任而致实体处理不公，故人民法院对该抗辩意见不应予以采纳。本院还注意到，原审判决就李高明不适用免责条款所陈述理由即为“近因原则”之适用，因此，该表述内容并无不当，本院对人寿保险宜昌公司就该表述内容所提异议不予采纳。

如采用危险状态免责理论，则为拒赔。

 案例2，（2014）黔东民商终字第4号。按照双方合同的约定，因暴雨造成保险机动车损失的，保险人依照保险合同负责赔偿；发动机进水后导致的发动机损坏保险人不负责赔偿。根据保险的近因原则，本案保险机动车是因为暴雨路面积水导致发动机进水后发动机及其内部附属设施受损，暴雨属于发动机进水的近因，属于保险事故发生的原因，而发动机属于机动车的主要组成部分，所以，黔东南太平洋财保公司应依照保险合同进行赔偿，拒绝赔偿已经构成违约，应承担违约责任，其提出的拒绝赔偿理由不能成立，本院不予采纳，上诉请求不予支持。

同样的暴雨涉水行驶，同样的近因原则，不同的判决。

 案例3，（2014）阜刑终字第00038号。保险法的近因原则规定，在近因原则中造成保险标的损害的主要的、起决定性作用的原因，即属近因。只有近因属于保险责任，保险人才承担保险责任。综上可见，李某峰的死亡、李某某的损伤与原审被告人陈某驾车肇事的行为，具有因果关系，是保险责任的近因。陈某弃车逃逸并未变动事故现场、造成事故事实无法查清的后果，保险人本应承担的保险责任并未因逃逸发生实际上的加重。

逃逸属于后行为因素，笔者赞同用近因原则来解释。

4-3比例分摊原则在保险事故因果关系认定上的具体适用。

个人认为比例分摊原则是近因原则妥协的产物。

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案例1，（2014）汇民商初字第185号。本案中，陈永江因体力劳动诱发死亡符合意外伤害的构成要件，被告应当按意外伤害险向原告理赔。理由如下：1、贵州省务川仡佬族苗族自治县公安司法鉴定中心作出的法医学尸体检验鉴定书及遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心法医临床学鉴定意见书均认定陈永江因自发性脑溢血（高血压性脑出血）压迫脑干致呼吸循环衰竭死亡，体力劳动为诱发因素。而体力劳动符合意外伤害认定中的“外来性”这一构成要件。2、陈永江的死亡符合“突发性”和“非本意性”这两个构成要件。这两个构成要件强调意外伤害事故的发生具有偶然性或是不可预料的意外因素，不是被保险人故意而为之而造成的伤害。而高血压患者在体力劳动过程中并不必然导致脑溢血死亡。本案中，陈永江因体力劳动诱发脑溢血死亡，应认定具有突发性、非本意性。3、上述鉴定意见书已说明陈永江因自发性脑出血死亡压迫脑致呼吸衰竭死亡，体力劳动是诱因，因果关系参与度为5%-10%。也就是陈永江因体力劳动引起疾病发作死亡，非疾病性因素为5%至10%。因此，综合本案的证据，应认定体力劳动诱发陈永江死亡符合保险条款中关于“意外事故”的定义，本次事故属于保险赔偿范围内的事故。结合司法鉴定意见书载明因果关系参与度5%-10%，本院酌定体力劳动参与度为7.5%，被告应当根据原因力比例承担相应的保险责任。原告陈波、陈娟、陈艾娟系陈永江的第一顺序继承人，对陈永江的遗产有权向被告主张理赔，故被告应当赔偿原告保险金37500元（500000元7.5%）。

案例2，（2015）京铁民（商）初字第597号。2014年1月6日，北京市红十字会鉴定中心出具的（2013）病签字第100号法医学补充鉴定意见书鉴定意见：交通事故造成王克俭胸部轻度损伤，在其死亡过程中可构成根本死因（心脏病发作，急性心功能衰竭）的诱发因素。根据京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》“3、1.3”款损伤参与度标准，建议参与度数值1-20%。”

本院认为，保险条款约定意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。结合北京市红十字会鉴定中心出具的（2013）病签字第100号法医学鉴定意见书及补充鉴定意见书，可以认定交通事故造成王克俭胸部轻度损伤，在其死亡过程中可构成根本死因（心脏病发作，急性心功能衰竭）的诱发因素，王克俭符合心脏病发作导致急性心功能衰竭死亡。即王克俭死亡原因是交通事故“直接引发”，而非“直接导致”，心脏病发作才是导致王克俭死亡的最直接、最根本的原因。因此王克俭死亡不属于意外伤害导致，保险人无需为此承担意外伤害的保险责任。

本案法院没有采用参与度，直接以近因原则驳回原告起诉。

案例3，（2012）锡滨民初字第1138号（指导案例24号）。荣宝英申请并经无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定，结论为：1.荣宝英左桡骨远端骨折的伤残等级评定为十级；左下肢损伤的伤残等级评定为九级。损伤参与度评定为75%，其个人体质的因素占25%。本案中，虽然原告荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错，荣宝英不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任，原审判决以伤残等级鉴定结论中将荣宝英个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由，在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误，应予纠正。