保险格式条款效力裁判的实证分析

--以中国裁判文书网112份生效判决为样本

南京市中级人民法院 王静

由于承保风险的同一性及保险技术的专业性，保险条款成为具有超级附和性的格式条款之典型。如何有效规制保险格式条款，维持风险控制手段合理性与投保人、被保险人权益保护间的适度平衡，关乎保险制度之根本。2009年保险法第二次修订时完善了第17条保险人缔约过程的信息提供义务、第30条的不利解释规则，增加了第19条保险格式条款内容控制规则，构建了完整的保险格式条款规制体系。

保险法第19条规定，在采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任及排除投保人、被保险人或者受益人依法所享有权利的保险格式条款无效。该规定是合同法第40条所规定的格式条款内容控制规则在保险法上的重申与衔接，但是，无论是合同法第40条还是保险法第19条仅描述了无效格式条款的类型，并未提供实质性的判断标准，学界与实务界的研究则主要在条文的字义解释层面展开——纠缠于何谓“主要权利”、“依法应承担的义务”及“依法应享有的权利”，至多从比较法的角度介绍德国法上绝对强制规范、相对强制规范及任意规范的参照指引作用。最高人民法院也曾试图采用列举的方式在保险法司法解释二中具体列明某些常见的保险格式条款属于无效格式条款，但终因争议过大，只能留待司法实践继续探索。（注：最高法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（讨论稿）第二十条规定了四种常见的格式条款无效：“对于下列保险条款，人民法院应当依照《合同法》第四十条、《保险法》第十九条的规定认定无效：（一）规定被保险人无责任时，向负有责任的第三人求偿后才能向保险公司主张权利的保险条款。（二）规定‘主车与挂车连为一体发生事故，两车的保险赔偿限额以主车的保险限额为限’的保险条款。（三）规定‘保险事故发生后，只要投保人、被保险人或者受益人未及时履行通知义务，保险人即不承担保险责任’的保险条款。（四）保险人提供的格式条款中的一次性赔付条款属于保险法第十九条规定的无效条款。但理赔过程中达成的一次性赔付协议以及寿险中最高赔付限额的约定除外。人民法院依据前款第（四）项规定认定相关保险条款无效后，应当依据《保险法》第二十一条的规定处理。”因争议过大，在后来的征求意见稿中就删除了该条文。）

从格式条款内容控制规则的起源来看，是典型的“法官法”，该规则的发展完善很大程度上有赖于法官的具体实践，尤其在现行法规定极为抽象的情况下，对我国司法实践中适用保险法第19条的判决进行梳理研究，有助于厘清问题的症结。

一、案例总览

笔者在中国裁判文书网共搜集了112份生效判决书作为研究样本（注：即以“保险法第十九条”为关键词、以2014年1月1日至2014年7月1日为时间段，在中国裁判文书网中共检索出315份此类生效判决书。为尽量丰富样本的代表性，本文采用同一个法院的同类案件只选取一份判决书的筛选标准--“同类案件”系指同险种的同类格式条款--偶有一个法院选取两份判决书的，则是由于判决书的裁判理由并不相同之故，最终获取112份生效保险案件判决书作为研究样本）。

这112份判决书涵盖财产险、人身险两大领域，从主险到附加险及强制保险共计14个险种、32类保险格式条款。

具体来说，涉及的险种有：1、财产险，包括机动车第三者责任险54份、车辆损失险44份、车辆盗抢险1份、客运承运人责任险1份、车上人员责任险2份、车上货物责任险1份、借贷安心险1份；

2、人身险包括团体意外险2份、病员安康险1份、意外伤害险3份、个人住院医疗险（日额型）1份、康宁终身险1份；

3、交强险13份；

4、附加险，主要是不计免赔特约险4份。

涉及的保险条款类型有：车损险按责赔付条款、医保范围用药条款、主挂车赔偿限额条款、车辆未经年检或检验免责条款、超载增加绝对免赔率条款、驾照过期或无效免责条款、肇事逃逸免责条款、保险生效时间及保险期间条款、路产损失等增加的绝对免赔率条款、“高保低赔”条款、临时号牌过期免责条款、不承担鉴定费诉讼费及其他费用条款、保险责任范围的条款、家庭成员不属于第三者的免责条款、不计免赔率条款、伤残评定等级条款、“索赔前置程序”条款、交强险投保人不属于第三者的条款、停运损失不赔条款、车上人员责任险的无责免赔条款、免赔率条款、医疗事故的释义条款、指定定损点条款、不明原因火灾损失免责条款、重大疾病的释义条款、保险金赔偿计算方式条款、车损险扣除交强险后再按责赔付条款、意外险的猝死免责条款、保险人保留对定点医院变更权利条款、主车或挂车未投保交强险的不赔条款、车上人员责任险扣除交强险后再按责赔付条款、团体意外险职业类别条款。

其中，涉及车辆损失保险、机动车第三者责任保险格式条款的判决书有98份，占总数的87.5%，排除同一案件同时涉及多个险种的因素，与车辆有关的保险格式条款仍然占到绝大多数。在这些判决书中，争议的保险格式条款被认定为有效的仅有8份，无效认定率高达92.9%（如果考虑到本文采用的同类案件筛选标准，实践中保险格式条款的无效认定率还要更高）。从涉及的险种、条款类型及无效认定率来看，由于保险法第19条欠缺实质性的判断标准，在结果导向的“实质正义观”的指引下，法院倾向于不加限制地扩张该规则的适用范围。

二、案例的类型化分析

由于我国立法、司法解释及学说都未能为保险法第19条的适用提供明确的指引，司法实务中对保险法第19条的适用几近无序，尤其在适用范围上，任意扩张与不合理的错位或疏漏同时并存。概言之，主要表现为以下三个方面：

（一）滥用

从我国合同法第39条有关格式条款的定义来看，保险法第19条的适用范围似乎相当广阔，所有在形式上符合该定义的保险格式条款都可能落入第19条的射程之内。司法实务中存在无效格式条款认定范围扩大化的情形。

1、适用于非格式条款

保险交易中虽然大量使用格式条款，但也不乏经当事人协商一致的条款。根据保险法第19条的规定，适用内容控制规则的重要前提条件是“采用保险人提供的格式条款”，但有的法院却将之适用于经过双方当事人协商的特别约定条款。如双方当事人在投保单特别约定中写明“经双方协商，被保险人同意，投保车辆发生保险事故造成公路设施、通信光缆、供电设施损害，在其他免赔率基础上增加20%的绝对免赔率。”对此，有法院认为，该内容系特别约定的格式条款，免除了保险人依法应承担的义务，加重投保人、被保险人的责任，依据保险法第19条之规定，该条款无效。（参见山东省郯城县人民法院（2014）郯商初字第69号民事判决书）

2、适用于保险责任范围条款

保险合同的核心是风险的承担，基于不同险种、不同费率精算基础的考量，唯有经明确限定之风险与损失才属于保险人所应承担者，这就是保险责任范围条款。而保险免责条款则以保险人应承担责任为先决条件，在此范围内排除的风险与损失才属于免责条款。如果本就不属于保险责任范围，则“免责”更无从谈起，所以，保险责任范围条款不能等同于免责条款。尽管最高法院在司法解释中对此已有所区分，但司法裁判中仍存在将二者混为一谈的情况。如某保险公司在《借贷安心保险》合同中约定的保险责任范围为“保险期间内被保险人因遭受意外伤害而致身故或全残，保险人按约承担给付保险金责任”，并用列举方式在条款中对“全残”进行释义。被保险人投保后，发生交通事故致四级伤残，不符合条款列举的“全残”情形。但法院认为，关于全残定义的条款属于排除被保险人依法应享有权利的免责条款，且未提示说明，有违公平原则，故该条款无效。（参见河南省三门峡市中级人民法院（2013）三民三终字第277号民事判决书）

3、适用于免赔率条款

保险费是保险人承担风险的对价。保险金给付与保险费之间的对价平衡关系，既体现了风险转移与分摊的技术性，也是维护保险制度正常运行的基石。保险格式条款，尤其是某些免责条款的设计正体现了费率厘定的公平性，并兼具抑制道德风险的作用。最为典型的就是绝对免赔率条款。免赔率条款会使被保险人能够获得的赔偿受到一定的限制，但“自担部分损失”的约定，既可以反向激励被保险人提高谨慎行事的注意义务，也具有充分的费率精算基础。但有的法院仅着眼于被保险人损失没得到充分补偿的结果，以排除被保险人权利为由否定免赔率条款的效力。如机动车第三者责任保险条款中约定，违反机动车安全装载规定（超载）的，在通常免赔率基础上增加10%的免赔率，且附加的不计免赔险条款中约定，该增加的免赔率亦不得免除。有的法院认为，在投保人投保了不计免赔险的情况下，保险公司仍通过增加免赔率来减轻其赔偿责任，属于加重投保人责任、排除投保人权利的情形，该超载免赔率条款无效。（参见陕西省河洛市中级人民法院（2013）商中民一终字第226号民事判决书）又如，机动车车辆损失险条款约定，被保险机动车的损失应当由第三方负责的，无法找到第三方时，免赔率为30%。有的法院认为，投保人购买车辆损失保险就是为了得到及时理赔的保障，该免赔率条款不符合缔约目的，且有违公平原则。且该条款免除了保险人的责任，排除了被保险人的主要权利，应认定为无效。（参见陕西省河洛市中级人民法院（2013）商中民一终字第226号民事判决书）

4、将因果关系要求适用于状态免责条款

保险法学说上通常按免责事由将保险免责条款分为三类，一是原因免责，即当保险事故系某些特定原因导致时，保险人方可免责；二是状态免责，即保险事故发生时只要被保险人处于某种特定危险状态下，保险人即可免责；三是事故形态免责，即由某些特定形态事故造成的保险标的损失，保险人可以免责。并非所有免责条款均需与保险事故发生具有因果关系。如前述状态免责情形下，保险人只要证明事故发生当时，某种特定危险状态的存在即可免责，无须再证明该危险状态与保险事故发生之间存在直接因果关系。机动车辆保险条款及意外伤害保险条款中通常约定的被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证及保险车辆未在规定检验期限进行安全检验等等，均属于典型的状态免责。但有的法院无视保险免责条款约定的不同类型，一概以免责事由与保险事故发生间是否存在因果关系为标准来认定免责条款的效力。如有的法院就认为，保险车辆发生事故与未按规定进行检验或驾驶证过期之间不存在因果关系，该保险格式免责条款加重了投保人的责任，属于无效条款。（参见黑龙江省黑河市中级人民法院（2014）黑中商终字第23号民事判决书；四川省德阳市中级人民法院（2014）德民三终字第59号民事判决书；四川省资中县人民法院（2014）资中民初字第32号民事判决书；广东省中山市中级人民法院（2014）中中法民二终字第163号民事判决书）

（二）混用

合同法上，对格式条款的规制通常是沿着订入规则（缔约过程的信息提供义务）、内容控制规、不利解释规则三种进路展开（具体体现在我国合同法的第39条、第40条、第41条）。这三种进路按照合同缔结、效力及解释的环节依次展开，体现了从程序保障到实质正义的公权介入意思自治领域强度的逐层递进。在保险法上则分别对应于保险法第17条、第19条及第30条。三种规制方式循序渐进，适用范围、适用要件及对于格式条款的“打击力度”各不相同。保险法第17条规定了缔约过程中保险人的提示及明确说明义务，该条第二款针对免除保险人责任的格式条款专门规定了特别说明义务，即未经明确说明，此类条款不能成为合同组成部分；保险法第19条则不仅限于免责条款，而是针对已成为合同组成部分的保险格式条款，如果具有不当情形，则直接以国家强制力否定其效力；保险法第30条适用于保险人与被保险人一方就理解上产生争议的保险格式条款，即在确认条款有效前提下提供解释的方法。但不少法官对于这三种规制方式各自的适用范围缺乏体系化的认识，不加区分地将三者一概用作否定保险格式条款效力的“大规模杀伤性武器”。

1、保险法第17条与第19条的混用

在司法裁判中，最常见的是对保险法第17条与第19条的混用，在112份判决书中，有28份存在此类问题，占到四分之一。如有的法院认为，争议的格式条款属于免责条款，保险人没有证据证明履行了提示及明确说明义务，却又依据保险法第19条的规定，认定该条款无效。（参见广东省江门市蓬江区人民法院（2014）江蓬法民四初字第56号民事判决书；湖北省荆门市中级人民法院（2014）鄂荆门民一终字第25号民事判决书；北京市平谷区人民法院（2014）平民初字第1565号民事判决书）也有的法院在适用法律的逻辑顺序上存在错乱，先直接否定条款的效力，认为争议的格式条款免除了保险人依法应承担的义务或加重了被保险人的责任，属于无效条款，再以保险人未能提供证据证明已履行了明确说明义务，认为该免责条款不生效。（参见江苏省吴江市人民法院（2013）吴江商初字第1085号民事判决书。）还有的法院按照“争议条款→免责条款→无效条款”的路径，认为双方当事人争议的格式条款免除了保险人的保险责任，属于保险法第17条第2款所规定的“免除保险人责任的格式条款”，即依据保险法第19条认定其无效。（参见广东省梅州市中级人民法院（2014）梅中法民三终字第18号民事判决书）

其实，此类混用由来已久。早在《最高人民法院公报》2007年第10期刊载的《杨树岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案》中，一审法院就认为争议的保险格式条款最大化免除了保险人的责任，应认定为无效条款；而且，保险人就格式化免责条款未尽到“明确说明”的义务，故该格式化免责条款无效。尽管二审法院进行了纠正,最高法院在有关司法解释的说明中也强调要正确认识保险法第17条与第19条的关系，保险格式条款只有符合保险法第17条的规定产生效力后，才存在依据第19条确认其效力的问题。但无论公报案例还是司法解释起草者的倾向性观点均未能引起足够的关注，司法实践中的混用依然如故。

2、保险法第19条与第30条的混用

就某些保险格式条款的理解产生争议时，也可能影响到个案中保险人是否承担保险责任，此时就会存在保险法第19条与第30条混用的情况。如双方当事人对合同中重大疾病的释义条款存在不同理解，引发对被保险人所患疾病是否属于保险责任范围的争议。有法院认为，就此应当作有利于被保险人的解释。这属于典型的保险格式条款不利解释规则的适用，但法院最终却以保险法第19条、30条共同作为裁判的法律依据，（参见河南省社旗县人民法院（2013）社民二金初字第44号民事判决书）将条款解释之争转化为条款无效的认定。

3、保险法第17条、19条与30条的同时混用

在司法实践还会出现就同一个保险格式条款同时适用三种规制方式的情形。如就道路客运承运人责任保险合同中有关分项赔偿限额的格式条款，有法院认为，该条款系格式条款，保险人无证据证明履行了告知义务，该条款实际上也排除了被保险人依法享有的权利，而且双方就此存在不同理解，应当作出不利于保险人的解释。（参见湖南省邵阳市大祥区人民法院（2013）大民初字第620号民事判决书）《最高人民法院公报》刊载的典型案例中也呈现出这种混用的倾向。（参见“段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案”，《最高人民法院公报》2011年第3期）从裁判结果来说，被保险人的主张得到了法院的支持，但究竟是因为保险格式条款未经明确说明而不构成合同内容，还是因为格式条款的效力被法院所否定，又抑或是确认条款效力但作出了对保险人不利的解释，则不得而知。

（三）漏用

保险法第19条是合同法第40条在保险法上的体现，所以，相较合同法第40条，保险法第19条理应成为保险格式条款无效裁判时优先适用的法律依据。但有意思的是，在存在前述大量对保险法第19条滥用、混用情形的同时，也存在法官对合同法第40条而非保险法第19条的选择偏好。如就挂车单独出险保险人不负赔偿责任的条款约定，有法院认为，该条款不仅限制了所有人对车辆的使用权，并免除了保险人的赔偿责任，依据合同法第40条之规定，认定该条款无效。（参见山东垦利县人民法院（2013）垦民初字第797号民事判决书）2013年度上海法院金融商事审判十大案例之“张某诉甲保险公司财产保险合同纠纷案”中，法院也是依据合同法的规定认定按责赔付的车辆损失险条款无效。（参见上海高级人民法院《2013年度金融审判白皮书》，上海第一中级人民法院（2013）沪一中民六（商）终字第353号民事判决书）令人费解的是，这些保险合同的订立及争议的产生均在保险法2009年修订施行之后，即保险法第19条已经正式施行。

三、裁判标准的冲突

从判决的梳理来看，由于内容控制规则的模糊性，法院对格式条款的效力无论如何认定，在自由裁量的范围内均难谓违法。同样的条款，不同法院甚至同一法院的不同法官对其效力往往会作出截然相反的认定。较为突出的有以下三例：

1、保险责任期间开始条款

车辆损失险、机动车第三者责任保险、交强险等财产保险中，通常会约定一个具体明确的保险责任开始期间。对此，有的法院认为，保险期间条款既不是免责条款更不是格式条款，属于保险合同的主要内容，系当事人首要关注的内容，且是双方当事人协商达成合意的结果，现有法律法规也未强制要求保险单实行“即时生效”，该条款合法有效。（参见江苏省常州市中级人民法院（2013）常商终字第531号民事判决书）有的法院则认为，该条款属于格式条款，未向投保人提示或明确说明不产生效力，且按通常理解，合同应当即时生效，所以该条款无效。（参见浙江省温州市中级人民法院（2014）浙温民终字第206号民事判决书；湖北省咸宁市咸宁区人民法院（2013）鄂咸字民初字第4023号民事判决书）

2、医保范围用药条款

在责任保险、交强险及意外伤害保险或补偿性医疗费用保险中，保险格式条款通常会约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额，即通常所称的医保范围用药条款。如交强险条款第十九条：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”

对于此类条款，有的法院认为这仅是对医疗费用的理赔范围所作的限制，是保险人就承保风险范围的具体界定，不是免责条款，也不属于无效条款。（参见浙江省丽水市中级人民法院（2014）浙丽民终字第76号民事判决书；江苏省苏州市工业园区法院（2014）园商初字第553号民事判决书）但更多的法院则从该条款限制了被保险人的选择权、加重伤者的费用负担、保险合同双方不得作出限制其他第三人权利之约定、采用何种医疗方案及使用何种药物治疗系被保险人无法控制事项、未履行提示及明确说明义务等等角度，认为该条款属于无效格式条款。（参见广东省佛山市中三水区人民法院（2013）佛三法发二初字第847号民事判决书；山东省邹城县人民法院（2013）邹民初字第1690号民事判决书；江苏省无锡市崇安区人民法院（2013）崇商初字第1524号民事判决书；山东省商河县人民法院（2013）商民初字第994号民事判决书；江苏省盐城市中级人民法院（2014）盐民终字第363号民事判决书；江苏省盐城市亭湖区人民法院（2014）亭民初字第1071号民事判决书；山东省烟台市中级人民法院（2014）烟民四终字第303号民事判决书）

3、肇事逃逸免责条款

在机动车第三者责任保险及交强险中，保险格式条款通常会将交通肇事后逃逸的情形约定为保险人不承担赔偿责任的免责条款。对于此类条款，多数法院通常认定其无效。有的法院认为，该条款属于格式免责条款。交通事故就是约定的保险事故，交通事故发生意味着约定的赔偿条件成就，保险人即应按约履行赔偿义务。逃逸行为属于事后行为，并非交通事故的原因，其影响仅及于逃逸之后。就逃逸行为加重的责任部分，应由肇事方自行承担，但对于逃逸之前的责任，保险人不得免除赔偿责任。（参见广东省梅州市中级人民法院（2014）梅中法民一终字第28号民事判决书；湖北省仙桃县人民法院（2013）鄂仙桃民一初字第1676号民事判决书；江西省赣县人民法院（2013）赣民一初字第766号民事判决书）有的法院则认为此类格式条款属于免责条款，因保险人未进行明确说明而无效。（参见河南省周口市中级人民法院（2014）周民终字第108号民事判决书；河南省滑县人民法院（2013）滑民一初字第259号民事判决书）

对于此类条款，同一法院的不同合议庭也作出了截然相反的认定。如广东省高级人民法院有的合议庭持部分无效说，（参见广东省高级人民法院（2013）粤高法刑四申字第27号判决书，）有的合议庭则认为该条款虽然属于免责条款，但肇事后逃逸是严重违法行为，车辆的驾驶人、实际支配人都应当遵守法律法规的强制性规定，并理应知晓违反法律法规强制性规定行为应承担的不利后果。因此，保险人只要尽到基本的提示义务即可，该条款合法有效。（参见广东省高级人民法院（2013）粤高法民二申字第1015号民事裁定书）

四、小结

纵观前述保险法第19条适用之乱象，法官恣意的“自由裁量”根源于该法条适用范围的混沌。过于抽象、概括的法律规定，一方面使法官在具体适用时留有极大的自由裁量空间，但同时也加重了论证与说理的负担，法官们为了增强裁判理由的说服力与裁判结果的安全性，往往选择将相关法条混合适用，导致裁判标准的冲突，严重影响法的安定性。而且，以上乱象也映射出保险纠纷裁判理念存在的误区。在保险案件审理中，法官们普遍呈现出强烈的“劫富济贫”的价值取向，将保险合同的实质公平直接等同于对被保险人一方诉求的支持。保险法第19条在法解释层面的混乱，与此种裁判理念叠加，加剧了适用范围无限扩张的结果。于此，法官们已经彻底忽视了保险制度团体性、技术性的本质特征。保险究其本质而言，是面临共同危险需要保障之人所组成的共同团体，保险人不仅是保险合同的一方当事人，更是危险共同体的管理人，合同是实现风险管理的方式。保险人与被保险人之间的争议不能简化成个案合同当事人之间的利益冲突，仍需考虑所有危险共同体之利益。不加限制地扩张适用内容控制规则，会导致法官动辄以宣布格式条款无效的方式直接设定保险合同的权利义务，从而否定保险人管控风险方式的合理性及保费对价平衡的公平性。但是，这种对保险格式条款事后的、个案的司法规制，相较事前的、更具专业性与行业整体性的行政规制是否更具妥当性，甚值疑虑。因此，正确适用保险法第19条要解决的首要问题就是合理界定该规则的适用范围。