上海金融商事典型案例审判观点汇编（保险类）

一、金融机构承担惩罚性赔偿责任应以其存在欺诈为前提

【案例索引】上海市杨浦区人民法院（2014）杨民五（商）初字第934号民事判决

【裁判要旨】金融消费者以金融机构存在欺诈为由，起诉要求金融机构按照《消费者权益保护法》第五十五条的规定承担惩罚性赔偿责任，法院应结合金融机构是否存在虚假宣传、不实陈述等情节，对金融机构是否存在欺诈情形进行综合评判。欺诈是一种以使人发生错误认识为目的的故意行为，如果金融机构不存在此种主观故意，则不应认定为构成欺诈行为。

【基本案情】2011年7月7日，沈某与甲银行签署《业务受理单》、《乙保险公司银代保险专用投保书及授权声明》、《人身保险投保提示书》各一份。《业务受理单》记载：“交易名称：代销保险（投保）”、“客户名称：沈某”、“保险公司名称：乙保险公司”、“保险产品名称：红双喜盈宝利”、“被保险人姓名：沈某”、“首期扣款金额：35000.00”、“首期扣款日期：20110707”。《乙保险公司银代保险专用投保书及授权声明》记载：“投保人：沈某”、“险种名称:红双喜盈宝利”、“保险费：35000.00”等。《人身保险投保提示书》就选择人身保险产品、充分了解保险合同条款、犹豫期及之后解除保险合同等事项作了书面提示。当日，沈某名下账户扣款35,000元。嗣后，沈某收到保险合同一份，其中的《服务指南》对该保险合同的犹豫期作了说明，所含《保险单》载明了沈某的身份信息、交费方式、保险期间、保险费等事项，保险条款载明了保险责任和分红方式等内容。

沈某认为：甲银行工作人员向其推销保险产品时夸大收益，误导其购买了产品，构成欺诈，且甲银行未按照中国银监会的相关规定，提示其抄录“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”条款，存在过错，遂起诉要求甲银行退还35,000元、赔偿35,000元及相应利息。

【裁判结果】

上海市杨浦区人民法院于2014年9月24日作出（2014）杨民五（商）初字第934号民事判决：对沈某的诉讼请求不予支持。双方当事人均未提出上诉。

【裁判理由】

法院认为：《消费者权益保护法》将证券、保险、银行等金融服务的经营者提供的产品或者服务，亦纳入消费者权益保护范畴，本案中沈某购买了甲银行代销的金融产品，其行为应受该法调整。涉案《业务受理单》证载明，当日甲银行系代销保险，并载明保险人为乙保险公司、保险产品为红双喜盈宝利、被保险人为沈某，文字清晰、内容无混淆，沈某于“客户签章确认”处签名，并结合《乙保险公司银代保险专用投保书及授权声明》、《人身保险投保提示书》的记载，可以认定沈某对其某买的金融产品类型应为明知，甲银行已明确向沈某披露该金融服务的内容为代理保险销售。

沈某虽称甲银行工作人员推销该份保险时夸大收益，但无证据予佐证，至于沈某所主张的甲银行未提示其抄录相关条款，并非判断银行有无履行告知义务的唯一标准。因沈某未能举证证明甲银行存在故意提供虚假情况或者故意隐瞒真实情况的行为，法院判决驳回沈某的诉讼请求。

【裁判意义】

目前，金融消费者保护问题逐步为社会各界所广泛关注。我国《消费者权益保护法》在全面修订时，将接受证券、保险、银行等金融服务的个人纳入了该法的保护范畴，并率先确立了金融机构存在欺诈行为时的惩罚性赔偿规则，为法院切实保护金融消费者权益提供了充分的法律依据。本案中，法院合理运用证据规则，对甲银行在代销理财产品中是否对沈某实施了欺诈行为作了查明。本案裁判确立了金融机构承担惩罚性赔偿责任须以金融机构在销售金融产品、提供金融服务中对消费者实施了欺诈行为为前提的审判思维和裁判规则，同时明确应严格把握欺诈行为中的主观故意要件，对金融消费者的司法保护具有一定的实践性意义。

九、被保险人要求赔偿超出“医保标准条款”损失的法院不予支持

【案例索引】上海市虹口区人民法院（2014）虹民五(商)初字第401号民事判决。

【裁判要旨】保险合同中，以批单方式达成的特约条款不是格式条款，保险人无需履行提示和明确说明义务。

保险人应当按照基本医疗保险的标准核定后的医疗费用进行赔付，实际支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的，被保险人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

【基本案情】2012年5月25日，原告甲为名下沪BX90**出租车向被告乙保险公司投保客运承运人责任保险，每人责任限额为50万元。投保单、保险单、批单特别约定条款均载明：本保单中的人身伤亡的医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定予以理算赔付。

同年9月20日，该车发生交通事故，致使坐在车内外籍乘客丙受伤，被急救至医院治疗。后经法院另案审理后判决甲赔偿伤者医药费26,300.20元。2014年1月29日，甲支付该赔偿费用。甲因向乙保险公司申请理赔遭拒，遂提起诉讼，要求乙保险公司支付保险赔偿金26,300.20元。

审理中，乙保险公司向法院提交医疗费用审核表及用药部分的医保核定价格，以证明伤者的医疗费用数额。该医疗费用审核表显示，伤者治疗费用总额为27,298.20元，乙保险公司核减后的金额为2,318元。其中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保用药范围，未作核减；氟比洛芬注射剂因“限术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”才属医保用药，全数核减；DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料全数核减；尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、静脉推注护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能测试等项目按照乙保险公司核定金额进行核减。

另查明，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》，氟比洛芬注射剂为医保限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛和工伤保险”；根据《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》，尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的收费标准与乙保险公司核定金额基本一致；中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目的费用无明确、统一收费标准。

【裁判结果】

上海市虹口区人民法院于2014年10月23日作出（2014）虹民五(商)初字第401号民事判决：乙保险公司支付甲保险金7,186.20元。双方当事人均未提起上诉，判决已发生法律效力。

【裁判理由】

法院认为：批单中的特别约定条款系保险合同双方对基本条款补充达成的合意，不是格式条款。本案所涉投保单、保险单和批单中的特别约定条款均明确了医疗费用的赔付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）相关规定确定，该约定清晰明确，不存在歧义，且投保人亦签字确认，应当认定原告对该特别约定条款是知晓的，应受其约束。

《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《上海市医疗机构医疗项目和价格汇编（2010版）》为目前上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付标准的规范性文件，故可以作为确定医疗保险费用的依据。乙保险公司核定的医疗费用金额中，典迈伦、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射剂、尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线摄片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目的核定标准和金额符合基本医疗费用支付标准，金额为2,198元，法院予以确认。乙保险公司对中级护理、DDM急诊部的访问做评估管理、3M透明敷料、静脉推注护理费、基础代谢、肝功能测试等项目所作核减，未能提供明确依据，核减方式也缺乏统一的标准，故法院不予支持，其应按照实际医疗费用进行赔付，金额为4,988.20元。上述金额合计为7,186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准的其它费用，超出了合同约定赔偿范围，故法院不予支持。

【裁判意义】

在商业三者责任保险、交强险、补偿性医疗保险合同中常有“按照当地基本医疗保险相关规定予以理算赔付”的条款。但发生事故时，当事人常会选择进口药物、自费药物进行医疗。进入保险理赔阶段，当事人常会要求按实际用药进行保险赔付，而保险人则主张按约定的“医保标准”条款计算费用，因而引发纠纷。《保险法》及其司法解释未就此类条款的效力作出明确规定，司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人权益的影响很大。

 “医保标准”条款的实质是保险赔偿金的计算方式条款，即发生事故后，就损失按何种标准、方法计算保险赔偿金的条款。在当事人以批单形式将此类条款纳入合同时，因批单是双方当事人磋商后达成的特别约定，该条款不属于格式条款，保险人无需对之履行提示和明确说明义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，法院不予支持。本案中法院综合考量了保险的特性、保险市场的规律以及被保险人利益保护等因素，取得了较为衡平合理的裁判效果。

十、车险中对逃离事故现场的认定应综合全案证据作出

【案例索引】上海市第二中级人民法院（2014）沪二中民六(商)终字第138号民事判决。

【裁判要旨】

车险纠纷中“逃离事故现场”与刑法上的逃逸存在性质和证明标准上的差异。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。即使刑事判决未认定构成逃逸，但结合全案证据可以认为逃离现场存在高度可能性的，民事案件中可以认定构成逃离。

【基本案情】

甲为车辆向乙保险公司投保交强险、商业三者险及相关险不计免赔等保险。商业三者险第五条第(六)项约定，“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据”，保险人不负责赔偿。

2013年3月16日20时50分左右，甲驾驶上述车辆在江苏省太仓市城厢镇沿四通路由北往南行驶时，车前左部碰撞醉酒后倒于地上的第三者丙，致其当场死亡。公安机关认定：“当事人甲驾驶机动车上道路行驶时，对路面状况疏于观察，且发生事故后未立即停车，保护现场，抢救受伤人员和向公安机关交通管理部门报告，而驾车逃逸是造成第一次碰撞的主要原因”，“当事人甲的行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款和第七十条第一款之规定”，应负事故的主要责任。事故发生后，甲与丙的家属达成赔偿协议，共计支付赔偿款74.5万元。

2013年10月24日，太仓市人民检察院(以下简称太仓检察院)向太仓市人民法院(以下简称太仓法院)提起公诉，指控甲“违反交通安全管理法规，对路面动态疏于观察，遇情况措施不力，其车左前部与约一分钟前因醉酒驾驶电动自行车失控倒于此道路上的被害人丙人体发生碰撞，致被害人丙当场死亡，车辆损坏。事发后，甲未停车查看，驾车离开”。太仓法院经审理查明的事实与检察院对甲指控的事实一致，认定甲“违反交通安全管理法规，发生重大交通事故。致一人死亡，其行为已构成交通肇事罪”，判处甲“有期徒刑一年，缓刑二年”。

甲向乙保险公司申请理赔遭拒，甲遂提起诉讼，请求判令乙保险公司支付保险金61万元，其中，交强险限额内保险金11万元，第三者责任险限额内保险金50万元。

【裁判结果】

上海市第二中级人民法院于2014年9月22日作出（2014）沪二中民六(商)终字第138号终审民事判决：乙保险公司在机动车交通事故责任强制保险项下支付甲保险金11万元，对甲的其余诉讼请求不予支持。

【裁判理由】

法院认为：综合交通事故认定书、刑事判决书、道路交通事故现场勘查笔录、现场图、事故现场路面监控录像、现场目击证人证言等证据，应当认定甲在发生事故后驾车逃离了事故现场，乙保险公司拒赔具有事实依据。刑法中规定的“逃逸”和保险条款中约定的“逃离”对当事人主观认知证明的内容和标准不同。刑法中的 “逃逸”作为加重处罚情节，要求被告人主观上是故意的。保险条款中约定的“逃离”在主观上仅要求当事人知道发生了交通事故即可，当事人“逃离”事故现场的目的不论。根据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，发生交通事故，并不仅指碰撞他人，也包括碰撞物体，当事人都应该保护事故现场并报警以明确责任和损失。事发时虽然是晚上，但公路上有照明；丙是倒卧于公路中央而非路边，且身旁还有一辆电动助动车，目标是明显的；车辆碰撞后将丙弹出，可见碰撞力度是极大的，甲称未引起其怀疑，碰撞后也未从后视镜中观察，不符常理。事发现场的证人证明甲在碰撞后驶出一段距离后曾经停车，如果不是因为碰撞，在正常行驶情况下突然停车缺乏合理性。综上分析，甲是明知其车辆与其他物体发生碰撞，发生了交通事故，但其未停车查看，即驾车逃离现场。据此，乙保险公司可按约拒赔商业三者险保险金。

【裁判意义】

刑事判决未认定肇事逃逸时，民事案件中是否可以对逃离事故现场的行为作出认定。由于刑法肇事逃逸的构成要件与保险合同不一，刑事和民事诉讼的证明标准不一，故民事案件的认定应当依据全案证据独立作出。保险合同中的“逃离事故现场”并不以被保险人主观上知晓发生人伤事故为前提。只要被保险人知晓发生了交通事故，即使仅是轻微物损，其亦应及时通知保险人并实施减损和救助。被保险人擅自离开事故现场的，保险人有权依据合同约定对该次事故不予赔偿。本判决对机动车保险中“逃离事故现场”的概念进行了界定，区分了刑事案件中“逃逸”和保险事故中“逃离”的不同之处，对类似案件的处理具有借鉴意义，同时也促使事故当事人积极参与解决事故，维护交通秩序的畅通有序，保护受害人人身财产安全。