上海审判规则2016第3期《全市法院民事审判工作庭长例会》“五赔三不赔”（保险8条）

以下五种情形，保险公司要赔偿

一、被保险人实习期上高速发生事故，保险公司未尽提示说明义务的，应当赔偿

【案情】苏某就其所有的机动车向甲保险公司投保了交强险和商业险，保险期限自2012年12月28日起至2013年12月27日止。保险条款约定，“发生意外事故时，驾驶人有以下情形之一的，保险人不负赔偿责任：（九）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险车辆的其他情况下驾车。”苏某初次申领驾驶证的时间为2013年5月13日。2013年6月22日，苏某独自驾驶保险车辆于沈海高速公路上发生追尾的交通事故，造成保险车辆及第三者车辆受损，苏某对事故负全部责任。后苏某向甲保险公司申请理赔，因甲保险公司拒绝赔付，苏某起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿车辆维修费及拖车费等32万余元。

法院认为：驾驶人苏某实习期间独自驾驶机动车上高速公路行驶的行为，违反了《机动车驾驶证申领和使用规定》中驾驶人在实习期间驾车上高速公路应当有人陪同的规定，属于保险合同免责条款中依照规定不允许驾驶保险车辆的情形，但并不属于法律、行政法规中的禁止性规定情形。对于该免责条款，甲保险公司虽在保险单明示告知栏中提示投保人阅读，但无证据证明其履行了明确说明义务，故该条款不产生效力，甲保险公司理应承担保险责任。遂判决支持了苏某的诉请。

二、被保险人出借机动车给合法驾驶人发生交通事故，保险公司应当赔偿。

【案情】郑某为其机动车向甲保险公司投保了交强险、商业三责险以及三责险不计免赔。三责险保险条款约定：“保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。”2010年11月8日，郑某将保险车辆出借给同乡潘某，潘某驾驶保险车辆与案外人强某车辆相撞，致两车损坏，潘某负事故全部责任。2011年9月9日，交通事故赔偿案判决认定郑某出借车辆并无过错，不承担赔偿责任；潘某赔偿强某车辆损失13万余元。潘某全额履行了交通事故赔偿案确定的义务后，被保险人郑某起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿保险金13万余元。

法院认为，系争保险条款是甲保险公司于2010年7月《侵权责任法》实施前适用至今的格式条款。《侵权责任法》实施以前，在本案情况下，被保险人与其允许的合法驾驶人对外承担连带清偿责任。《侵权责任法》实施以后，被保险人及其允许的合法驾驶员对外承担责任的方式已发生变化，被保险人仅对损害发生有过错时承担赔偿责任。保险人若仍依据原有保险格式条款对被保险人的侵权责任承担保险责任，则保险人的责任范围和赔偿金额将大幅缩减。基于诚实信用原则，保险人对责任范围发生的限缩(即免除相应责任)负有提示和特别说明义务，并应在保费核算上作相应调整。合同当事人对前述格式条款产生了两种解释，依照法律规定应当作出有利于被保险人的解释。本案潘某认可郑某的起诉行为，并提供案外人强某的收条，证明已全额履行交通事故赔偿案的赔偿责任，甲保险公司应承担给付商业三责险保险金的责任。故判决支持了郑某的诉请。

三、暴雨造成道路积水而导致正常行驶的车辆损坏，保险公司应当赔偿。

【案情】2012年11月8日，仲某就其所有的机动车向甲保险公司投保了机动车辆保险，保险期限为一年。保险条款约定，在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因暴雨造成保险车辆的损失，保险人按照保险合同的规定负责赔偿；保险车辆因遭水淹或因涉水行驶致使发动机损坏，保险人不负责赔偿。2013年10月8日，仲某正常驾驶机动车遭遇暴雨，导致发动机熄火车辆受损。车辆维修后，仲某向甲保险公司申请理赔，甲保险公司对发动机部分损失拒赔。仲某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿车辆维修费9万余元。

法院认为，保险车辆的发动机毁损系因驶入积水地导致，而道路积水的形成原因则在于当天的连续暴雨，故仲某的损失符合保险条款中约定的暴雨保险责任范围。保险事故发生时的道路属于正常路况，甲保险公司无证据证明仲某系故意驶入积水地，故仲某并不存在涉水行驶的主观故意。尽管保险条款又约定保险车辆因涉水行驶致使发动机损坏不属于保险责任范围，依据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此，在保险条款已经约定暴雨属于保险责任范围的情况下，对甲保险公司依据涉水行驶致发动机损坏免责之条款主张免赔，不予支持。故判决支持了仲某的诉请。

四、被保险人怠于申请理赔，事故受害人直接要求保险人赔偿的，保险公司应当赔偿。

【案情】某运输公司为其重型牵引半挂车向甲保险公司投保了商业三责险。保险期间内，闫某驾驶保险车辆撞伤范某，闫某负事故全部责任。后范某起诉闫某、某运输公司及甲保险公司要求赔偿，法院判决甲保险公司赔付交强险24万余元，闫某赔付范某损失28万余元，某运输公司承担补充赔偿责任。判决生效后，闫某及某运输公司均未履行义务，甲保险公司亦未协助执行。范某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿三责险保险金22万余元。

法院认为，根据法律规定，责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。现生效判决已经就被保险人对第三者即范某应负的赔偿责任进行了确定，且被保险人怠于请求，故范某有权直接向甲保险公司请求赔偿保险金。故判决支持了范某的诉请。

五、报案后被保险人自行委托进行的车损评估，真实可信的，保险公司应当赔偿。

【案情】2014年6月，许某就陈某所有的机动车向甲保险公司投保了交强险和机动车辆保险，保险期限为一年。2014年7月20日，许某允许的驾驶人沈某驾驶保险车辆发生单车事故，交警部门认定沈某对交通事故负全责。事故发生后，许某及时向甲保险公司报案，并与保险公司就车损修复问题进行了多次协商。因磋商未果，许某于2014年8月1日委托某评估公司对保险车辆车损修复费用进行了评估。许某支付了评估费，并按照评估价格对保险车辆进行了维修。随后许某向甲保险公司申请理赔，甲保险公司以评估价格与其定损价格差距太大为由拒赔。许某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿车辆修理费等5万余元。

法院认为，许某提供的价格评估报告书系有资质的评估机构依法做出，而甲保险公司在诉讼中才提供保险车辆定损报告，该定损报告既无定损日期及定损依据，又无保险公司、查勘定损人及被保险人的签章，且未附车损照片等材料。从证据证明效力而言，许某提供的价格评估报告书高于甲保险公司的定损报告。甲保险公司未能提供证据证明价格评估报告书在程序上或实体上存在错误，法院对该车损评估结论予以采纳。故判决支持了许某的诉请。

以下三种情形，保险公司不赔偿

一、交通事故发生后，驾驶人无正当理由离开事故现场，保险公司不赔

【案情】陈某为其私家车向甲保险公司投保了车辆损失险，保险期限自2011年2月14日至2012年2月13日。保险条款约定，事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，保险人均不负责赔偿。2011年9月2日凌晨4时31分5秒，上海市公安局指挥中心110接警处接到报案，称G50（往西）A30（往金山卫方向）处有一辆轿车侧翻，未看到司机，交通影响不大。5时54分，事故驾驶人陈某之子亦报警称翻车，无人伤，其自行至医院就诊。后陈某向甲保险公司申请理赔，甲保险公司以本起事故符合保险合同免责条款之情形而拒赔。陈某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿车辆损失费等50万余元。

法院认为，陈某之子驾车侧翻后，时隔近三个小时在路人报警后方报警，并以就医为由自行离开现场。陈某之子自称报警前昏迷两小时，但经查明，其在此期间拨打了十四个电话，故其陈述存在漏洞有违诚信。另外，事故仅导致陈某之子受轻微伤，在生命安全未受影响的情况下，其离开现场去就医的理由并不充分。故陈某之子离开事故现场缺乏合理性与必要性，属逃离现场，保险公司免责事由成立。遂判决对陈某全部诉请不予支持。

二、驾驶证被扣12分后驾驶机动车发生交通事故，保险公司不赔

【案情】王某就其所有的机动车向甲保险公司投保了交强险和电话营销专用机动车辆保险，保险期限自2011年5月28日至2012年5月27日。保险条款约定，发生意外事故时，驾驶人在驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或记分达到12分，仍驾驶机动车的，保险人不负赔偿责任。2012年5月11日，王某允许的驾驶人宁某驾车与案外人左某所驾车辆相撞，造成两车车损，宁某对事故负全责。王某向左某赔偿后，向甲保险公司申请理赔。甲保险公司认为，宁某的驾驶证扣分已达12分，符合保险合同免责条款之情形，因此拒赔。王某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司本车及第三者车损等费用11万余元。另经查明，自2011年1月30日起至2012年1月29日止的记分周期内，事故驾驶人宁某的驾驶证扣分累计达到12分，但在2012年5月11日事故发生前，宁某并未重新取得驾驶证。

法院认为，《道路交通安全法实施条例》规定，机动车驾驶人在机动车驾驶证丢失、损毁、超过有效期或被依法扣留、暂扣期间或记分达到12分的，不得驾驶机动车。故系争免责条款中的该项免责事由属于行政法规中的禁止性规定情形，理应被知晓并遵循，且保险公司已对该条款用黑色字体并在保险单正面提示投保人阅读，王某以甲保险公司未尽明确说明义务为由主张免责条款无效，不予支持。宁某在驾驶证扣分已达到12分后仍驾驶机动车，既违反法律、行政法规中禁止性规定，又符合保险合同约定的免责事由，故甲保险公司无需承担保险责任。

三、驾驶临牌过期的机动车发生交通事故，保险公司不赔

【案情】朱某为其宝马轿车向甲保险公司投保了交强险和车辆保险，保险期限为一年。保险条款约定，“发生意外事故时，保险车辆有以下情形之一的，保险人不负责赔偿：(一)除非另有约定，发生保险事故时无公安机关交通管理部门核发的合法有效的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证。”2012年5月13日，朱某驾驶宝马轿车发生单车交通事故，造成本车车损和路产损失并发生施救费用，朱某对事故负全责。《道路交通事故认定书》记载的车辆牌号为“沪HG8537(临)05月09日止”。事故发生后，朱某向甲保险公司申请理赔，甲保险公司作出书面拒赔通知，朱某遂起诉至法院，请求判令甲保险公司赔偿车辆修理费及路产损失等41万余元。

法院认为，朱某驾驶的保险车辆在事故发生时尚未登记上牌，所持的临时号牌亦已过期，故甲保险公司有权依约在商业险范围内拒赔。关于该免责条款，甲保险公司在保单明示告知栏中特别提示投保人仔细阅读保险条款，特别是免责条款。且机动车未经公安机关交通管理部门登记不可上路行驶属于法律禁止性规定，该法律规定已经公示且无理解上异议，任何人都须遵守。故朱某以甲保险公司未尽提示和明确说明义务致使上述免责条款不产生效力的主张不能成立，其诉请应予驳回。