2016年2月22日评论字数 2823阅读9分24秒阅读模式

上海审判规则2016第2期《全市法院民事审判工作庭长例会》保险5条

关键词：保险法、医保条款、伤残等级、维修发票、未年检免赔、车辆使用期限

为进一步做好保险纠纷案件的适法统一工作，高院民五庭就近期保险案件审理和调研中发现的部分问题进行了研究，形成了倾向性意见。在此刊发，以供参考。　

一、医保条款问题

（一）问题的由来

为控制经营风险，商业保险产品往往会引入医保标准条款，即保险公司对被保险人或第三人支出的医疗费用，按照当地基本医疗保险的标准核定医疗费用。举例来说，心血管疾病中需要置入的支架，有进口支架，也有国产支架，当地基本医疗保险一般仅赔付国产的支架，故如被保险人手术时置入的是进口支架，保险公司一般都会拒赔。

（二）我们的倾向性观点
保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以医疗支出超出基本医疗保险范围为由全部拒赔的，法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒赔的，法院应予支持。

在前述例子中，如进口支架1万元，国产支架6千元，被保险人虽置入的是进口支架，超出基本医疗标准，但保险公司仍需赔付，只是赔付标准是基本医疗标准的国产支架6千元，不是实际支出的1万元。

二、人身保险中的伤残等级问题

（一）问题的由来

实务中，保险合同通常约定被保险人的伤残程度将按合同约定标准评定伤残等级，并按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。以2014年1月1日起实施的《人身保险伤残评定标准》（以下简称“2014比例表”）为例，最重的伤残等级为第一级，最轻为第十级。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。双侧眼球缺失为一级伤残，按100%给付保险赔偿金；一侧眼球缺失为七级伤残按40%给付保险赔偿金。而在此前，各保险公司的合同均是按中国人民银行1998年的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称“1998比例表”）确定伤残等级，该表将伤残情况划分为七个等级，并按不同等级给付不同比例的赔偿金。

实践中，该条款引发了三方面的争议：一是，被评定为低伤残等级的被保险人要求按较高伤残等级进行赔付如何处理。二是按《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称“道交伤残表”）或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（以下简称“工伤伤残表”）评定为八级以下伤残的被保险人，主张合同约定按“1998比例表”赔付属无效条款的，如何处理。三是按不同标准就同一伤残的等级评定不一致时，被保险人要求不按合同约定的伤残评定标准确定伤残等级并予以赔付的，如何处理。

（二）我们的倾向性观点

法院不宜轻易否定合同中有关按伤残等级和比例赔付的条款效力。当事人的伤残等级应当根据合同约定的标准确定，并根据约定的比例进行赔付。

（三）适用中需要注意的问题

2014年1月1日开始实施“2014比例表”后，保险公司一般会对过去已签合同的投保人发出书面通知，对旧合同中的伤残给付标准进行了适当调整，包括按原标准不予赔偿的属“道交伤残表”、“工伤伤残表”中八至十级伤残，按百分之五给付赔偿金。

对该通知的效力，法院应审查通知的具体流程和内容综合判断。如通知内容属要约的，投保人亦在合理期间作出承诺的，可以视为变更合同内容。如从通知内容来看，无需投保人承诺就对保险人发生拘束力的，可以视为保险人加重自己义务的单方允诺。判决时，应当根据变更后的合同或单方允诺确定保险人的赔偿金额。

对个别情况特殊的案件，法院确实需要否定条款约定进行赔付的，判决措词应当审慎。法院在合同约定外确定伤残等级标准和赔付比例的，需要在判决书中充分说明理由和依据。

三、机动车未年检免赔条款问题

（一）问题由来

虽然各保险公司对车辆未按规定检验的免赔条款的表述在文字上略有差异，但均表达了对未按照法律法规的规定进行年检或者检验不合格的车辆发生交通事故的，不论何种原因造成的损失，保险人均不负赔偿责任的意思。在保险人援引此条款拒赔时，被保险人常会提出未明确说明，车辆事后已年检合格，事故发生与未年检无因果关系等抗辩。

（二）我们的倾向性观点
未年检免责条款属于“保险法司法解释二”第十条所指的法律法规禁止性规定，故保险人履行提示义务即可发生法律效力。

（三）适用中需要注意的问题

未年检免责条款属于危险状态事故免责条款，即保险人对某种特定危险状态下所发生的保险事故免责。酒后驾车、无证驾驶免责条款都属于危险状态免责。此种条款的特点是强调事故发生时被保险人处于该责任免责条款所规定的危险状态之下，保险人即可免除其保险责任，而无须证明保险事故是由该危险所产生的。所以，认为事故与车辆未年检之间需有因果关系的观点与合同约定明显不符，不应采纳。同理，由于合同条款强调的是事故发生时有无约定的免责危险存在，所以即使事故发生后补办了验车手续、取得驾驶证、醉酒苏醒，都不会妨碍保险人援引条款拒赔。

另，实务中还有被保险人抗辩延误检验的原因是处理违章、疏忽大意等，故不应拒赔。我们倾向于认为，除被保险人未按时检验系不可抗力所致外，原则上保险人可以依据该约定拒赔。

四、车损险中的维修发票问题

（一）问题由来
在车损险引发的纠纷中，有的被保险人无法提供维修清单和发票，保险人以此为由拒赔，引发纠纷。

（二）我们的倾向性观点

就车辆的实际维修金额发生争议的，被保险人可以通过提供鉴定结论、证人证言等其他证据予以证明。在车辆确因事故导致损失时，保险人不能仅以被保险人无法提交维修发票为由拒赔。

考虑到车险长期以来都执行凭维修发票计算损失金额的商业惯例，该条款对预防保险欺诈也有一定功效。所以，我们认为在当前尚不宜在判决中全面否定该条款的效力。法院可以通过金融白皮书、司法建议等形式对保险公司提出建议，改进条款设计。在具体案件处理中，被保险人就无法提供发票说明合理理由的，且无证据证明存在虚假的情况下，保险人应当予以赔偿。尤其是保险人已经出具定损估算单或者双方达成“协商打包，免票处理”的，被保险人未提交维修发票的，保险人不能拒赔。