作者：王静，女，南京市中级人民法院法官，中国保险法学研究会理事，南京大学保险法研究中心研究员，入选中央政法委、教育部等六部委卓越法律人才“双千计划”。原文载于《保险案件司法观点集成》一书（有删减）。

关键词：“医保标准” 条款效力

问题提出：对交强险、责任保险、健康或意外伤害险中的“医保标准”条款的效力如何认定？

案件名称：赵祥妹与徐百海、丽水市外事旅游汽车有限公司等道路交通事故人身损害赔偿纠纷案

裁判规则：“医保标准”条款系对医疗费用理赔范围进行的限制，是保险人对承保风险范围的具体界定，不属于无效免责条款。

案件简介：

上诉人（原审原告）：徐百海、丽水市外事旅游汽车有限公司

被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司、赵祥妹

2011年11月9日，徐百海驾驶丽水市外事旅游汽车有限公司所有的浙K×××××号出租车于丽水市莲都区开发路东苑小区门口与骑行三轮电动车的赵祥妹发生碰撞，造成赵祥妹受伤，两车损坏的道路交通事故。经交警部门认定，徐百海负事故全部责任，赵祥妹无责任。赵祥妹受伤后先后两次住院治疗共338日。经鉴定，构成二个十级伤残。浙K×××××号出租车在中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司投保了交强险及商业第三者责任险，其中商业三责险限额为100万元。

案件审理过程中，保险公司就赵祥妹医疗费的合理性及超医保费用等事项申请鉴定。经鉴定，二次住院共338日可设陪护，不合理及非治伤必需费用计2424.6元，超出国家基本医疗保险范围费用计人民币128073.32元（其中无不合理费用）。

各方观点：

上诉人徐百海、丽水市外事旅游汽车有限公司观点：保险合同中关于超出医保范围医疗费保险人不予赔偿的约定属于《保险法》第十七条第二款规定的免责条款，只有在保险人向投保人履行了明确说明义务，该免责条款才依法生效。车辆发生交通事故造成赵祥妹受伤就医，所产生的医疗费系医院根据病情的需要而施治，是否超出医保范围并非投保人、被保险人的意志所能掌控的。只要是合理的、必要的医疗费，即属于第三者责任险的保险标的，保险人依法应承担保险赔偿责任。而且，中国人民财产保险股份有限公司拟定的保险格式条款中有关“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的内容，明显地免除了保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任且排除了投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利，根据《保险法》第十九条的规定，该条款内容属于无效条款。

被上诉人中国人民财产保险股份有限公司丽水市分公司观点：在订立保险合同时保险人已经履行了明确说明义务，且投保人丽水市外事旅游汽车有限公司盖章签字确认。本案有关保险条款的约定不属于法律规定应当无效的情形。

法院观点：

一审法院：赵祥妹医疗费中存在不合理及非治伤必需费用，对该部分请求，不予支持。赵祥妹的合理损失由保险公司在交强险责任限额内先行赔偿，余额根据保险合同约定及责任情况予以分担。徐百海负全部事故责任，且未投保不计免赔率特约险，商业险加扣20％的免赔率。本案系城市出租车发生道路交通事故致人损害，故丽水市外事旅游汽车有限公司作为经营人就超出机动车强制保险责任限额的损害赔偿与被告徐百海承担连带赔偿责任。

二审法院：投保人丽水市外事旅游汽车有限公司的法定代表人叶某在案件审理过程中已认可保险公司已就保险免责条款进行了明确说明。商业第三者责任险合同中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定是，仅是对医疗费用的理赔范围进行了限制，是保险人对承保风险范围的具体界定，不属于无效免责条款，只要保险人依法履行了明确说明义务，该条款即对合同双方产生约束力。

法官点评：

保监会公布的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定：

“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”

在责任保险、交强险及意外伤害保险、健康险或补偿性医疗费用保险中，保险格式条款通常会约定保险人按照国家基本医疗保险标准核定人身伤亡或医疗费用的赔偿金额，即通常所称的“医保标准”条款。如《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”中国保险行业协会2012年制定的《机动车综合商业保险示范条款》第二十六条第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。

长期以来，就此类条款的效力，司法实践争议不断。归纳各地法院的观点，主要分为五类：

（1）有效说。此种观点认为，该条款仅是对医疗费用的理赔范围所作的限制，是保险人就承保风险范围的具体界定，既不是免责条款，也不属于无效条款。保险条款的约定明确，具有保险精算的基础，法院对此应予尊重。

（2）相对有效说。此种观点确认保险条款的效力，也认可保险人以基本医保范围的限制来预先控制风险的合理性，但是对于基本医疗保险范围以为外医疗项目的支出，保险人并不是绝对不承担保险责任，而是应当按照基本医疗保险的同类费用标准来支付保险金。

（3）相对无效说。这种观点认为，此类条款限制了被保险人获得保险赔偿的范围，应当属于免除保险人责任的条款，依照《保险法》第十七条的规定，如果保险人未履行明确说明义务，则该条款不发生效力，反之则应当有效。

（4）绝对无效说。还有不少法院则从该条款限制了被保险人的选择权、加重伤者的费用负担、保险合同双方不得作出限制其他第三人权利之约定、采用何种医疗方案及使用何种药物治疗系被保险人无法控制事项等角度，认为该条款属于《保险法》第十九条规定的无效保险格式条款。

（5）险种区分说。还有的法院则根据交强险与商业三责险的不同区别认定该条款的效力，交强险的此类条款采绝对无效说，商业三责险的此类条款则采用相对无效说。

从最高人民法院相关司法解释条文的演变过程来看，最高人民法院倾向于采纳相对有效说。2012年4月，最高人民法院民一庭公布的《关于审理道路交通事故人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（公开征求意见稿）即采纳了该观点。该稿第八条规定：

“机动车交通事故造成人身伤亡的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，赔偿权利人请求机动车第三者责任强制保险的保险公司在责任限额范围内按照基本医疗保险的同类医疗费用标准赔付的，人民法院应予支持。”

但因争议较大，最终通过的正式稿中删除了该条文。

2014年，最高人民法院民二庭起草的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（征求意见稿三）在第六十条就“医保标准”条款的效力列举了四种方案——

第一种方案：保险合同约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，被保险人或者受益人要求保险人按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付基本医疗保险范围外的医疗费用支出的，人民法院应予支持；

第二种方案：保险人依据保险合同约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，主张仅在基本医疗保险标准核定医疗费用的范围内予以赔偿的，人民法院不予支持；

第三种方案：保险人依据保险合同约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，主张仅在基本医疗保险标准核定医疗费用的范围内予以赔偿的，人民法院不予支持。保险人主张不支付与保险事故没有关系的医疗费用支出的，人民法院应予支持；

第四种方案：保险人依据保险合同约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，主张仅在基本医疗保险标准核定医疗费用的范围内予以赔偿的，人民法院不予支持。
保险人主张不支付被保险人恶意使用的医疗费用的，人民法院应予支持。第一种方案是采取的是相对有效说，后面三种方案基本都是采用绝对无效说，只是第三种、第四种方案分别为保险人保留了部分抗辩事由。

经过多次讨论和反复征求意见，各方观点渐趋统一。至最高人民法院民二庭起草的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（征求意见稿七），就“医保标准”条款的效力认定只保留了第一种处理方案。该稿第三十九条规定：

保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，被保险人或者受益人要求保险人按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付基本医疗保险范围外的医疗费用支出的，人民法院应予支持。

2014年10月，最高人民法院公布的《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（公开征求意见稿）第三十五条规定，

保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。

具体表述方式虽有变化，但相对有效说的立场得到了贯彻。最终发布的司法解释三则根据保险人承保风险应当与投保人支付的保险费保持对价平衡的基本原理，规定保险人应当参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金，同时明确举证责任由保险人承担。2015年9月21日最高人民法院审判委员会第1661次会议讨论通过的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）第十九条规定：

保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

2014年中国保险行业协会最新修订的《机动车综合商业保险示范条款》第二十六条仍然保留了“医保标准”条款，该条款第（六）项约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。示范条款充分采纳了司法实务的观点在表述上作了修改，有助于减少理赔中对按费用标准计算或仅仅按医保目录计算产生的争议。可见，就“医保标准”条款，保险实务界与司法实务界逐步达成共识——保险人可以采取以基本医疗保险费用标准预先限制保险金给付范围的方式来控制风险及赔付范围，但是，应当由保险人对于超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用项目承担举证责任。