保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等为由拒赔

——王某诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

裁判要旨

《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。除非因投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担责任。

基本案情

2014年，某公司与某保险公司订立团体保险单，投保险种为华平团体意外伤害保险，附加团体定期寿险，意外伤害医疗保险。王某被王某堂弟在某村路旁的坝下发现，面目尘土、左侧脸部着地，随后，王某堂弟叫来本村村民黄某，将王某抬到坝上的路边，后经本村村医检查，王某瞳孔放大、心跳呼吸停止，面部全是尘土，人已死亡。第二天上午王某被土葬。村委会出具证明，内容为“今有某村第十四组村民王某，身份证号为XXX，在某公司打工期间回家种地时于2014年4月18日晚19时许在自家门前不慎摔掉坝下，经王某堂弟、黄某发现找来村医验证已意外死亡。”2014年5月2日，隆化县公安局七家派出所在该证明上加盖了派出所的公2014年5月5日，隆化县公安局七家派出所出具了王某死亡证明信及死亡注销信息。2014年5月6日，王某亲属向某保险公司提出索赔申请，2014年5月30日，某保险公司向王某亲属出具理赔决定通知书，以不构成赔偿条件为依据不予给付对应保险金。

另查明，王某亲属陈述王某死亡后第三天向某保险公司报案，第六天某保险公司来人查实。某保险公司认可第六天派人去事发地。经询问，某保险公司表示拒赔没有依据责任免除条款，而是索赔单据不齐备或无效。被保险人在理赔时应当提交相关材料，因王某死亡后没有进行尸检就土葬，导致现在死亡原因不明。保险事故发生后，首先要报案，一般需要医院、公安机关开具的证明。

保险合同4.2保险事故通知条款内容为“投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。”该条款并不在责任免除条款范围内，与合同其他条款字体一致，未见足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志提示。

裁判结果

北京铁路运输法院判决：某保险公司于判决生效之日起十日内给付王某亲属保险金三十万元。判决后，某保险公司提起上诉。

北京市第四中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

二审法院认为：根据保险合同6.5条款约定意外伤害“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。在判断王某的死亡原因时通常会出现三种情况：一是可以查明属于上述意外伤害造成的；二是可以查明不属于上述意外伤害造成的；三是死亡原因无法排除意外伤害造成的。本案恰属于死亡原因无法排除意外伤害造成的这一种情况。在此情况下，我们需要进一步分析这种死亡原因无法排除意外伤害造成时应归责于谁，保险人、投保人、被保险人各自是否履行了法定和约定的义务。

其次，某保险公司提供的格式合同中2.4责任免除条款作出了足以引起投保人注意的提示，即文字加重加粗，但某保险公司表示并非引用2.4责任免除条款免责。某保险公司提供的格式合同中4.2条款被作为拒绝承担保险的依据，其认为被保险人没有履行通知义务并导致保险事故的原因难以确定，故不承担给付保险金的责任。对此，已经查明的事实能够证明王某亲属在保险事故发生之日起10日内通知保险公司，通知义务应依双方明确约定10内为准，故王某亲属在保险合同约定的时间内履行了通知义务。而在王某死亡后，采取何种方式确定死亡原因双方并无约定，因此在王某死亡后向公安机关报案并进行土葬，以及按合同约定时间通知保险公司，并不违反保险合同约定的义务，也没有证据证明王某亲属在履行通知义务时存在故意或重大过失。

再次，《保险法》与保险合同4.2条款，均有相同表述，即投保人、被保险人或者受益人负有及时通知义务，以及因故意或者因重大过失未及时通知，导致事故原因等难以确定时，保险人不承担赔偿或者给付保险金责任。但上述法律规定仅对义务进行了概括性规定，具体在通知上的时间、证明材料的提交、死亡原因的查明，尚需要更为明确细致的约定才可以作为具体的义务。本院特别指出，法定义务应当履行，但当法定义务规定较为原则，而实际情况又比较复杂时，保险人要求投保人、被保险人或者受益人履行更具体的义务时，应当明确约定，或者进行明确的提示说明。在没有明确细致的约定或者证明进行具体的提示说明时，投保人、被保险人或者受益人不因此承担责任。某保险公司称仅有公安机关证明尚不能理赔，应当采取进行尸检等方式以确定死因，对此在保险合同中无明确约定，也没有证据证明保险公司对此进行了明确的提示、说明，也就意味着投保人、被保险人或者受益人无法明确知晓该方式，无法预期不进行尸检等方式对确定死因和给付保险金的影响。因此，在无更具体的法律规定和明确的合同约定情况下，不能强加给王某亲属以不确定的甚至是较严格的义务。

最后，我们分析投保人、被保险人或者受益人提供证明和资料。《保险法》规定投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。该规定是要求投保人、被保险人或者受益人履行提供证明和资料的义务，并非要求投保人、被保险人或者受益人提供的证据和资料达到足以确定保险事故的原因。王某死亡事发突然，没有在医院救治的时间，其亲属能够获得关于死因的证明和资料有限，难以让王某的亲属承担超出其能力范围的证明责任。在不能证明保险事故原因时，法律并不苛求投保人、被保险人或者受益人承担不利后果。从本案分析，王某亲属已经将其所能够提供的证明和资料提供，应视为其履行了法定和约定的义务。保险人有义务在保险事故发生后对保险事故原因进行核实与确定。在保险人拒绝给付保险金时，保险人负有说明理由并证明其拒赔理由成立的举证责任，反之则应承担举证不能的法律后果。

裁判提示

案件给予我们两个提示，第一个是如何正确理解投保人、被保险人或者受益人负有及时通知保险人的义务和提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。由于现实社会生活的复杂性，许多突发性事件出现导致难以收集证据或者造成事故的成因非常复杂，这都导致我们难以通过现有资料或技术确定事故的性质、原因等。在此情况下，保险人能否以无法提供证明和资料导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，就拒绝赔偿。我们认为保险的意义本就在于人们面对风险的不确定性时，为该风险提供分散、转移的救济途径，而这种风险的不确定性应当包括风险性质、原因、损失程度等的不确定性。根据《保险法》第二十一条、第二十二条规定，投保人、被保险人或者受益人负有及时通知保险人的义务和提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务。法律规定了投保人、被保险人或者受益人如果因故意或者重大过失未履行及时通知保险人的义务时，保险人对无法确定的部分，不承担责任。但法律并未规定投保人、被保险人或者受益人未履行确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务的法律效果，显然法律仅是要求投保人、被保险人或者受益人为配合保险人查明保险事故而提供证明资料，而不是承担不能证明事故原因等的不利后果。

第二个提示是当法定义务规定较为原则，而实际情况又比较复杂时，保险人要求投保人、被保险人或者受益人履行更具体的义务时，应当明确约定，或者进行明确的提示说明。在没有明确细致的约定或者证明进行具体的提示说明时，投保人、被保险人或者受益人不因此承担责任。在人身保险中，被保险人因突发性意外事件导致伤亡，其本就处于生命和身体健康的重大危险时刻，当务之急是考虑生命健康权益，而非取得何种证明资料。如本案之中，被保险人死亡后医生检验、向公安报案后即进行了埋葬，这附合人们“入土为安”的习俗。如果保险人认为应当在埋葬前通知或者进行相应检验，应当有更细致的合同约定，以便于没有保险专业知识的投保人、被保险人、受益人知晓其负有特定义务。同时，如果因为这一具体义务未尽到而使保险人免予赔偿或支付保险金，保险人还应当尽到提示和说明的义务。