常见保险格式条款与保险法第19条具体适用的比照

在保险法第19条的具体适用上，首先应当确定某类保险格式条款是否落入保险法第19条射程，之后则应当根据具体情形和不同险种类型，来判断保险格式条款为投保人、被保险人设定的义务是否与一般法律之规定有所偏离，是否违反了诚实信用原则且对被保险人产生了不合理之不利益。这种方法能否有助于解决司法实践中的乱象，尚需将之与具体的保险格式条款进行比照。为此，笔者拟以较易产生争议的车辆保险领域常见的三类格式条款为例，来验证本文的观点。

1、“高保低赔”条款

所谓“高保低赔”条款，是指保险公司在接受投保人投保时，以新车购置价确定保险金额，收取保险费，但车辆发生全损或推定全损的保险事故，则按被保险车辆的实际价值而非新车购置价进行赔偿。“高保低赔”条款曾被作为保险“霸王条款”的典型受到中消协、中央电视台等媒体及社会公众的猛烈抨击。其实，“高保低赔”条款是有关保险金赔偿标准及保险费率计算条款，应当属于保险合同的核心给付条款，不是保险法第19条规定的内容控制规则适用的对象，不属于公权力应当强行介入的格式条款范畴。

在保险学上，以新车购置价值确定保险金额的车辆损失险实质属于重置成本保险，即保险金额之约定、损失金额之计算抑或是保险价额之估定均以重置成本为基础，不扣除折旧因素的财产保险。当保险事故发生时，如果是以车辆实际价值确定保险金额的，保险人须按损坏的旧部件的实际价值进行赔偿。但汽车修理市场上都是以全新的汽车部件来置换修理的，保险公司按一定比例折价赔偿后，被保险人需要自行补足新旧部件之间的差价。而如果以新车购置价值确定保险金额，被保险人则无需承担差额的费用。当发生一次全损或推定全损事故时，购买一辆与出险车辆功能相当的旧车完全可能，保险人以出险时车辆的实际价值进行赔偿仍能足额补偿被保险人的重置成本。可见，无论在何种场合下，所谓“高保低赔”并不侵害被保险人的权益。

2、“索赔前置程序”条款

所谓“索赔前置程序”条款是指机动车辆损失险等险种中，约定保险事故是第三者造成的，被保险人应当先向第三者要求赔偿，如果第三者不予赔偿，被保险人还应当提起诉讼或者仲裁，然后才能向保险人索赔的条款。此类格式条款系保险人为被保险人在行使保险金赔偿请求权时设定的程序性义务，对此义务的履行构成了被保险人获得保险赔偿的前提条件，属于约定义务条款，在内容控制规则的适用范围之内，应当适用保险法第19条对其进行效力评价。

保险人制订该条款的目的是为保障保险代位求偿权的实现。但是，对于保险代位求偿权未能实现的救济方式保险法第61条已有明确规定。发生保险事故后，被保险人按约获得赔偿，是其依法享有的主要权利，按约进行赔偿也是保险人依法应尽的主要义务。该条款通过加重被保险人先行向第三者提起诉讼的责任相应减轻和免除了保险人依法应当承担的保险赔偿责任，将保险代位求偿权难以实现的风险与成本转嫁给被保险人，背离了法律规定的精神，为被保险人设定了不合理的负担，属于“加重被保险人责任”的格式条款，应当适用保险法第19条的规定认定为其无效。

3、指定定点医院或维修点条款

所谓“指定定点医院或维修点”条款，是指实务中有不少意外伤害险、健康险或车辆损失险等保险合同约定被保险人应当在保险人指定的定点医院就医或指定维修点进行维修等。对此类条款的性质及效力存在不同观点。

有效说认为，此类保险格式条款应归入危险限制条款，不适用保险法第19条。保监会在《关于保险公司指定定点医院有关问题的复函》（保监办函【2003】5号）中即持该观点。最高法院正在起草中的保险法司法解释（三）也倾向于确认该条款的效力。无效说则认为，此类条款实质是保险人为被保险人设定了特定义务，属于隐藏性义务条款，应受内容控制规则的规范。虽有防范保险欺诈的目的合理性，但该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了其义务，有违诚信，属于无效条款。我国司法实务中，有判决即持此观点。

从此类格式条款的表述来看，保险人并未限制被保险人治疗或维修的选择权，只是将未至指定医院或维修点治疗或修理产生的费用排除在保险责任范围外，具有危险限制条款的外观。但是，被保险人疾患承保范围内之疾病或车辆遭受约定风险所致之损失，即属于承保范围之风险，由此产生的费用本应由保险人负保险责任。若保险人认为有过度治疗或维修乃至构成保险欺诈之可能，应当举证证明。但保险人藉由指定医院或维修点条款为被保险人设置了须在指定医院或维修点治疗、维修的特定义务，被保险人能否获得保险赔偿取决于其是否履行了该项义务，所以，究其实质，此类格式条款应当属于隐藏性义务条款。此类表现为危险限制条款外观、却具有隐藏性义务条款实质内涵的格式条款正是保险法第19条所规定的内容控制规则应当重点规制的对象。

保险公司通过指定定点医院或维修点，将其承保的风险交由可以信赖的单位协助把关，以有效控制过度医疗、维修行为，具有一定的合理性。但是，保险人作为专业经营风险的企业，本应当通过严格审核费用的合理性来实现制止保险欺诈或扩大损失的目的，却通过格式条款将举证责任与审查风险转嫁于被保险人，加重了被保险人的责任负担，有失公允，应认定为无效的保险格式条款。

广州交通事故律师提示：本文摘自王静《保险法第十九条适用范围之廓清》