2015年7月17日评论字数 2595阅读8分39秒阅读模式

保险理赔案例：保险单中特别约定为双方协商后的非格式条款，应以非格式条款为准

裁判要旨

雇主责任保险条款为格式条款，特别约定为双方协商后的非格式条款，特别约定与保险条款格式条款不一致的地方，应以非格式条款为准。

基本案情

朱日东于2010年6月2日为其个人经营的个体工商户（东莞市厚街卓能家具厂）所聘用的未购买社会保险的118名员工向人保财险东莞分公司购买雇主责任保险，保险期限自2010年6月5日零时起至2011年6月4日24时止。死亡、伤残的每人赔偿限额为100000元，医疗费每人赔偿限额为10000元。雇主责任保险条款中保险责任的第四条约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济补偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。保险单中的特别约定第三点约定：仅负责营业场所范围内（上班时间）发生的保险事故。

2010年10月8日12时7分左右，朱日东员工张XX在下班返回出租屋途中发生交通事故，因治疗无效后于2010年11月8日死亡。东莞市社会保障局于2011年1月25日认定张XX于2010年10月8日所发生的事故导致的伤害属于工伤。因朱日东未为张XX购买社保，张XX的家属向朱日东主张相应工伤待遇，经东莞市第二人民法院调解，由朱日东一次性向张XX的家属支付款项350000元以解决双方的劳动争议纠纷，该款已经支付完毕。朱日东认为，根据案涉的《雇主责任险保险条款》（1999版）第四条的约定，人保财险东莞分公司理应向朱日东支付保险理赔款100000元。人保财险东莞分公司认为，朱日东员工张XX是在下班途中发生的工伤，不符合保险单特别约定中第三点的约定，且朱日东于2010年6月2日投保时也明确表示仔细阅读了该特别约定，并同意该内容，故人保财险东莞分公司不需要向朱日东理赔。

朱日东在购买案涉保险时有填写雇主责任投保单，投保单的开头提示投保人仔细阅读保险条款，阅读条款时请投保人特别注意条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述特别注意的内容）所作的说明，投保单的末尾处投保人声明中所打印的内容为“保险人已向本人提供并详细介绍了本保险所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”，投保人盖章处由东莞市厚街卓能家具厂的盖章。朱日东为东莞市厚街卓能家具厂（注册号为441900601325753）的经营者。

裁判结果

一审法院判决：驳回朱日东的全部诉讼请求。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

一审法院认为，本案的争议焦点为人保财险东莞分公司的拒赔是否具有法律依据。人保财险东莞分公司明确表示朱日东的理赔申请不符合保险单特别约定第三条约定，故作拒赔处理。虽然雇主责任保险条款中保险责任的第四条约定，凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济补偿责任，保险人根据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内对被保险人予以赔付。但保险单中的特别约定第三点又约定仅负责营业场所范围内（上班时间）发生的保险事故。雇主责任保险条款为格式条款，特别约定为双方协商后的非格式条款，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第二款的规定，应以非格式条款为准，且在2010年6月2日的投保单中，朱日东也明确表示知晓并理解接受了特别约定的内容，同意以此作为订立保险合同的依据。由于朱日东员工张XX发生的工伤不属于在营业场所范围内（上班时间）发生的工伤，朱日东的理赔申请不符合保险单特别约定中第三条约定，故对朱日东的全部诉讼请求，原审法院均不予支持。

二审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，本院依法对朱日东上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。结合双方的诉辩意见，总结本案的争议焦点为：人保财险东莞分公司拒绝向朱日东赔偿保险金的理由是否成立。对此，本院分析如下： 首先，根据投保人朱日东的具体情况，人保财险东莞分公司与之签订了特别约定条款，明确人保财险东莞分公司“仅负责营业场所范围内（上班时间）发生的保险事故”，双方在该条款上加盖印章予以确认。该特别约定是双方在保险公司事前统一印制拟广泛重复使用的保险合同格式条款之外特别协商后达成的条款，朱日东在订立保险合同当时已应当知晓并理解该条款内容。由于该条款区别于《中华人民共和国保险法》第十七条所规定的格式条款，人保财险东莞分公司也就无需承担《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条加诸保险人的提示和说明义务。朱日东以人保财险东莞分公司未履行提示和说明义务为由主张该条款无效，缺乏法律依据，本院不予采纳。 其次，朱日东又以特别约定条款的内容与人保财险东莞分公司提供的《雇主责任保险条款（1999版）》这一格式条款冲突为由，主张不应适用特别约定条款。对此，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条规定，保险合同记载的内容不一致的，非格式条款优于格式条款。因此，原审法院认定特别约定条款优于《雇主责任保险条款（1999版）》，并无不当。综上，因朱日东的雇员张XX是在下班后返回出租屋途中而非在朱日东的营业场所范围内遭遇交通事故死亡，人保财险东莞分公司依据特别约定条款拒绝向朱日东赔偿雇主责任保险金，合法有据。