保险类案裁判规则与法律适用

王静

 本文可以说是王静法官专著《保险类案裁判规则与法律适用》的精华版，各个保险裁判规则均直接摘自原著，仅供参考学习，如需详细阅读研究，请购买正版。

第一章  保险合同的成立与生效

第一条：保险费的收取与保险合同的成立及保险人责任之承担

保险合同是诺成性合同，投保人提出保险要求后，应当以保险人是否作出同意承保的意思表示来判断保险合同是否成立，仅凭交付投保单、部分保险费等都不足以认定保险合同已经成立。

保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未在合理期间内作出是否承保的意思表示，发生保险事故的，如果符合承保条件，应当视为合同成立，保险人按照合同约定承担保险责任；如果不符合承保条件，合同不成立，保险人不承担保险责任，保险人应当退还保险费。

第二条：“保险真空期间”保险人责任之承担

从投保人提出投保申请，到保险人正式签发保险单之前的期间属于“保险真空期间”。在此期间内，保险人虽然未签发保险凭证，但是如果能够认定保险人以书面或者其他形式作出了接受投保人投保要求的意思表示，应当认为保险人同意承保，保险合同成立，此时如果发生保险事故，保险人应当承担给付或赔偿保险金责任。

保险人签发保险单或其他保险凭证，只是保险合同成立之后保险人应当履行的合同义务，并非判断保险合同成立的标准。

第三条：暂保承诺的效力

暂保承诺在本质上属于临时保险单，是正式保险单或其他保险凭证签发之前，保险人向投保人签发的一种临时保险凭证。保险人向投保人签发正式保险单或其他保险凭证之前发生保险事故，当事人以临时保险单主张权利的，人民法院应予支持。但投保人已经收到保险人取消临时保险单通知的除外。

第四条：保险合同权利义务的承继

投保人死亡以后，依据保险法和继承法的相关规定，投保人的继承人有权继承保险合同的权利义务，可以依法行使包括合同解除权在内的相关合同权利。

第五条：利他保险合同中投保人的合同解除权

投保人与被保险人、受益人不为同一人的保险合同属于利他保险合同。利他保险合同的投保人依法行使合同任意解除权时，除法律或合同另有禁止性或限制性规定的，无需取得被保险人、受益人的同意。投保人的解除通知到达保险人，即发生合同解除的效力。

第六条：电子保单的成立与生效

应当根据电子保单生成的不同业务流程，具体判断电子保单成立和生效的时间，通常可以以电子保单出具的时间作为保险合同成立的时间，但不能以收取保险费作为认定电子保单成立的时间。

保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务，又未对相关事项向投保人提出询问，自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单，在保险合同生效后，保险人以电子保险单内容不准确，投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同的，不予支持。

第七条：卡式电子保单中投保人的认定

在保险卡未被转让的情况下，购卡人即为投保人，除非有证据证明投保人另有其人。但在保险卡被转让的情况下，购卡人将该卡及让某人获得相应保险保障的投保权利转让，受让人通过激活或委托他人激活自助式保险卡成为投保人。

第二章  保险利益

第八条：财产保险利益的类型及其司法审查

财产保险的保险利益，包括现有利益以及现有利益产生的责任利益、期待利益等法律上承认的利益。被保险人因借用获得财产使用权属于法律所承认的合法权利类型之一，随之而产生的财产利益应当属于保险利益。

不同投保人就同一保险标的分别投保，保险事故发生后，被保险人在其保险利益范围内依据保险合同行使保险金请求权的，人民法院应予支持。

第九条：团体险中保险利益的认定及受益人指定的效力

团体人身险中，投保人在订立合同时，对被保险人应当具有保险利益，否则，应当依法认定合同无效。保险人对于是否存在保险利益的审核有过错的，应当根据其过错承担相应的地约过失责任。

是否具有保险利益，应当根据《保险法》第31条、第34条的规定加以认定。

具有劳动关系的团体人身险中，受益人的指定不能违反《保险法》第39条第2款的禁止性规定，否则，应当认定受益人的指定无效，相关保险金作为被保险人的遗产处理。

第三章  投保人的如实告知义务

第十条：投保人承担如实告知义务应当以保险人提出明确、具体询问为前提

投保人的如实告知义务仅限于保险人询问的范围和内容，投保人承担如实告知义务应当以保险人向其提出了明确、具体的询问为前提。

保险人以投保人未主动告知相关事项或者违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由，要求解除合同并不承担给付或赔偿保险金责任的，人民法院不予支持。

第十一条：投保人违反如实告知义务，保险人的解除权及其弃权行为的认定

投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任。

合同成立后，如果保险人明知投保人未履行如实告知义务的，仍收取保险费的，则应视为其主动放弃了抗辩权利，构成有法律约束力的弃权行为，保险人又以《保险法》第16条第2款为由主张解除合同并不承担赔偿或者给付保险金责任的，人民法院不予支持。

第四章  保险人的明确说明义务

第十二条：明确说明义务的司法内涵及保险人履行的认定标准

保险人对于合同中有关责任免除条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了《保险法》第17条第2款规定的“明确说明义务”。

保险人对是否履行了明确说明义务负举证责任。投保人在相关文书上对保险人履行了符合要求的明确说明义务签字、盖章或者以其他形式确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

第十三条：保险人明确说明义务的除外情形

续保或者相同保险人与相同投保人连续二次以上签订同类保险合同，合同免责条款内容一致且保险人有证据证明曾就相同的免责条款向投保人履行过明确说明义务的，可以视为保险人已经履行了明确说明义务。

第五章  保险合同内容的认定及条款解释规则

第十四条：各种保险凭证记载内容不一致时的认定规则

各种保险凭证记载的内容不一致时，应当按照下列规则认定：

（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；

（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；

（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；

（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。

第十五条：保险合同格式条款的内容控制规则

在认定保险合同格式条款是否属于《保险法》第19条规定的无效条款时，应当根据合法性与合理性原则对格式条款进行效力评价。

保险合同格式条款约定保险事故发生后，被保险人或受益人首先要向负有责任的第三人求偿或提起诉讼才能行使保险金请求权的，实际上是加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利。保险人以此为由抗辩不承担保险给付责任的，人民法院不予支持。

第十六条：保险合同格式条款的解释规则

当事人对保险人提供的保险合同格式条款有争议的，人民法院应当依据保险合同所使用的语句、合同的有关条款以及合同订立时当事人的商业地位、交易习惯和日常生活经验等对保险合同格式条款予以解释。仍有两种以上解释的，人民法院应当作出不利于格式条款拟订者即保险人的解释。

第十七条：专业术语在保险合同中的解释方法

在对保险合同格式条款中的非保险专业术语进行解释时，保险人提供的解释符合专业意义或者虽不符合专业意义但更有利于被保险人一方的，应予认可。

第六章  保险理赔

第十八条：保险事故发生后的及时通知义务

投保人、被保险人或受益人因故意或者重大过失未履行保险事故发生后的及时通知义务，保险人在因此所导致无法确定事故原因及损失程度的范围内，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

如果投保人、被保险人或受益人怠于履行出险后的及时通知义务，对于保险人核赔定损并未产生实质性影响，只是增加了保险人查勘定损的难度，由此导致保险人增加的成本费用应当由被保险人一方承担或者从给付的保险金中扣除。

第十九条：保险人的及时核定义务

《保险法》第23条规定的“三十日”核定期间应当从保险人初次收到被保险人或者受益人索赔请求及有关证明或者资料之日开始计算。

保险人根据《保险法》第22条的规定一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供证明和有关资料的，补充提供证明和有关资料的期间应予扣除。该期间自保险人的通知到达被保险人或受益人之日起至被保险人或受益人按通知要求补充提交的有关证明和资料到达保险人之日止。

第二十条：保险给付责任确定中因果关系的认定

多个原因导致保险事故发生并致使保险标的遭受损失的，其中既有承保风险又有除外风险，承保风险与损失之间的因果关系难以确定的，可以突破“全有或者全无”的传统认定因果关系的原则，按照承保风险在事故原因中所占的比例或者程度来认定保险人应当承担的相应的给付或者赔偿保险金责任。

第二十一条：“故意免责”中关于“故意”的认定

保险人依据《保险人》或保险条款中有关“投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人不承担赔偿或给付保险金责任”的规定，主张免除保险给付责任的，除非法律另有规定或者条款另有约定，这里的“故意”应当理解为投保人、被保险人不仅要对造成损害结果的行为有所认知，还应当对损害结果的发生具有意志，即希望或者放任损害结果发生的心理态度，保险人才能免除保险给付责任。

第七章 保险纠纷的诉讼程序问题

第二十二条：保险公司分支机构的诉讼地位

保险公司依法设立并取得营业执照的各级分支机构属于《民事诉讼法》第48条规定的“其他组织”，具有独立的诉讼主体资格，可以作为保险合同纠纷案件的当事人参加诉讼。

人民法院在审理保险合同纠纷案件时，应当以与投保人订立保险合同的保险公司或保险公司的分支机构作为当事人。

第二十三条：保险事故中事故责任认定书的证明力认定

在保险纠纷诉讼中，公安交通管理部门等行政管理部门依法制作的交通事故认定书属于公文书证，除有相反的证据和理由外，人民法院应当依法审查并确认其证明力。

第二十四条：保险合用存续期间保单现金价值的执行问题

人身保险的保险单具有现金价值，是属于投保人的财产。当投保人没有其他财产偿还债务时，投保人的债权人可以申请解除保险合同以退还的保单现金价值来清偿债务。

第八章 人身保险

第二十五条：以死亡为给付保险金条件的保险合同中，被保险人同意的认定、审查及其撤销

以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。

禁止反言原则是保险人应当遵循的基本原则。保险人明知投保人的投保存在导致合同无效的情形或其他重大瑕疵，仍接受投保人的投保，并签发保险单、收取保险费的，应当根据其过错承担相应的缔约过失责任。

第二十六条：受益人先于或与被保险人同时死亡时保险金的归属

受益人行使保险金请求权应当以约定的保险事故发生时受益人仍然生存为前提。

受益人先于被保险人死亡且没有其他受益人的，保险金作为被保险人的遗产处理。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先，保险金作为被保险人的遗产处理。

 第二十七条：“自杀仍赔”条款的理解与适用

以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。

但是，被保险人自杀时为无民事行为能力人，即被保险人在不具备自由意思决定能力情形下所进行的自杀行为不属于保险人法定免责事由意义上的自杀，此种情形下，保险人仍要承担给付保险金责任。

第二十八条：“故意犯罪”不赔的理解与认定

《保险法》第45条关于“因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任”的规定，其中“被保险人故意犯罪”不应当理解为仅限于人民法院按照刑事审判程序对被保险人进行审理并作出有罪判决，而应当是人民法院在审理保险合同纠纷案件中根据被保险人实施行为的性质、情节等主客观状态，作出综合认定。

第二十九条：意外伤害险中“意外”的司法认定

被保险人猝死是否属于意外伤害保险中保险人承担给付保险金责任的范围，应当根据个案中被保险人猝死的具体情形是否符合外来性、突发性及非自愿性三项特征来进行判断。

在有关意外伤害保险案件的审理中，应当由受益人等保险金请求权人就引起损害发生的事故具有外来性和突发性、存在伤残或死亡等损害后果及事故与损害后果之间存在因果关系等要件事实承担举证责任，保险人认为事故系由被保险人故意行为所致的，应当由保险人对此承担举证责任。除非有相反证据，可以推定事故具有非自愿性。

第三十条：医疗费用保险是否适用损失补偿原则

当事人就医疗费用保险是否适用损失补偿原则产生争议的，人民法院应根据保险合同的约定来确定案件涉及的保险是否属于补偿性医疗保险。

保险合同明确约定本保险适用补偿原则、“以实际支出医疗费作为赔付依据”等内容的，应当适用损失补偿原则，被保险人获得的赔偿不能超过其实际支出的医疗费用损失。保险合同明确约定本保险为定额给付保险或不适用补偿原则等内容的，不适用损失补偿原则，不论被保险人是否从致害第三人处获得赔偿，保险人都应当按照合同约定向被保险人支付保险金。保险合同对是否适用损失补偿原则未作约定或者约定不明的，视为非补偿性医疗保险，不适用损失补偿原则，保险人按约向被保险人支付保险赔偿金后，无权向第三者行使保险代位求偿权。

第九章 财产保险

第三十一条：危险程度显著增加的通知义务

危险增加通知义务是民法上情势变更原则在保险法中的体现。2009年《保险法》修订时，将被保险人应当承担危险增加通知义务的程度从原《保险法》中“危险增加”提高到“危险显著增加”，实践中应当从重要性、持续性、未曾预见性三个方面来判断危险增加是否达到“显著”的程度。

被保险人按照约定及时将危险显著增加的情形通知保险人的，保险人可以按照约定增加保险费或者解除合同；未履行通知义务的，对于因保险标的危险程度显著增加发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

第三十二条：责任保险中被保险人与受害人的保险金请求权

责任保险中，被保险人对于受害第三者的损害赔偿责任已经法院生效判决等方式依法确定，被保险人对第三者部分履行了赔偿责任后，要求保险人给付保险赔偿金的，可以将第三者追加为第三人，按照被保险人履行赔偿责任的比例，由保险人向被保险人和第三者分别给付保险赔偿金。

第三十三条：责任保险的保险人参与权

责任保险合同约定的保险事故发生后，被保险人未经保险人同意，就其民事赔偿责任向受害第三人作出承认、和解、调解或赔偿的，保险人主张依据有关法律规定及保险合同约定重新核定保险赔偿金的范围和数额的，应当予以支持。

第三十四条：“高保低赔”条款的基本理解

在车辆损失险种，当以新车购置价来确定旧车的保险金额时，发生部分车损保险事故的，保险公司赔付全新部件的更换费用；发生全损事故的，保险公司按出险时车辆的实际价值进行赔偿，无论是更换全新的部件还是车辆的实际价值，都是重置成本，本保险属于重置成本保险，并不存在所谓的“高保低赔”的问题。

第三十五条：主挂车保险理赔的相关问题

主挂车连接使用发生交通事故的，在交强险的赔付上，应当适用“双投双赔”的原则，即两个责任限额累加进行赔付。但如果主挂车是处于静止状态的，则只赔偿单独的交强险。在三者险的赔付上，也应适用“双投双赔”的原则，以主车赔偿限额为限的条款应认定为无效。在主挂车互赔的情形下，则属于车损险的保险赔偿范围。

第三十六条：保险免责条款中“肇事逃逸”的认定

驾驶人明知发生交通事故后，仍驾驶车辆逃离事故现场的，应当认定属于保险免责条款中“肇事逃逸”的情形，按照保险合同的约定，保险人不负赔偿责任。

不同于刑事责任和行政责任的认定，保险条款中“肇事逃逸”的认定适用过错和过错推定原则，不以“逃避法律追究之目的”为必要条件。

第三十七条：汽车消费贷款保证保险纠纷的法律适用

认定民事法律行为的性质应当依据其构成要件和法律特征来判断，而不能仅凭行为的目的或功能。保证保险在为消费信贷的金融债权提供信用保障方面，虽然具有与保证相同的经济功能，但不能因经济效果的相近而将二者等同。保证保险符合保险的法律特征，是保险公司经保监会批准依法经营的一种财产保险业务，保证保险合同纠纷案件应当首先适用《保险法》，《保险法》没有明确规定的，适用《合同法》《民法通则》等其他有关法律和司法解释的规定。

第十章 保险代位求偿权

第三十八条：保险代位求偿权的基础

保险人对第三人行使保险代位求偿权应当以被保险人对第三者具有赔偿请求权为前提。只有当确因第三者对保险标的的损害而致使发生保险事故，且被保险人对第三人具有赔偿请求权时，保险人才能取得对第三者的保险代位求偿权。

如果保险事故非因第三者的原因造成，即使保险人向被保险人赔偿保险金与第三者的行为存在一定因果关系，保险人对第三者也不具有保险代位求偿权。

第三十九条：被保险人处分赔偿请求权对保险代位求偿权之影响

被保险人在保险合同签订前、保险合同签订后至保险事故发生前、保险事故发生后至保险人赔偿前以及保险人赔偿后等四个不同阶段，处分自己对第三者的赔偿请求权的，会对保险人的保险代位求偿权产生不同的影响。在司法实践中，应当区分不同阶段的不同情形，分别采取不同的处理方式。

第四十条：保险代位求偿权的诉讼时效

保险人保险代位求偿权的诉讼时效与被保险人对第三者行使赔偿请求权的诉讼时效期间一致。

保险人代位求偿权的诉讼时效期间应自其取得代位求偿权之日起算。

第四十一条：“家庭成员”的范围如何界定

“家庭成员”、“直系亲属”、“亲属”等均为法律概念，并非同一概念，具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。

“家庭”在法律上等同于户籍，“家庭成员”是指在同一户籍内永久共同生活，每个成员的经济收入都作为家庭共同财产的人。

第十一章 机动车辆强制责任保险

第四十二条：交强险中保险事故的认定

交强险保险事故认定以是否属于“交通事故”为核心。交通事故的认定不以是否“在道路上”这一场所限制为要件，应当以车辆是否处于作为交通工具使用的通行状态为核心要件。

第四十三条：醉驾、无证、驾驶人故意制造保险事故等三种高度危险情形下，交强险保险人的责任承担

《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条第2款规定的“财产损失”应作狭义理解，对应于交强险的财产损失赔偿限额，仅指交通事故侵害被侵权人的财产权益所造成的损失，不包括交通事故侵害被侵权人的生命权、健康权等人身权益所遭受的损害。

在《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条第2款规定的醉驾、无证、驾驶人故意制造保险事故等三种高度危险情形下，保险人应当垫付抢救费用并赔偿除财产损失赔偿限额之外的其他各项责任限额内的损失，之后，可以向侵权人追偿。

第四十四条：交强险与商业险并存时精神损害赔偿次序的选择问题

同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和商业性机动车第三者责任保险的机动车发生交通事故造成损害，赔偿权利人有权选择精神损害与财产损害在交强险中的赔偿次序。

赔偿权利人难以联系或者赔偿权利人拒绝作出选择时，法院可以做最有利于权利人的推定，即将精神损害赔偿纳入交强险的责任限额内，由交强险保险人优先承担赔偿这部分保险金的责任。财产损害赔偿不足的部分由商业第三者责任险的保险人根据保险合同予以赔偿。

第四十五条：交通事故死亡人员身份不明情形下赔偿权利人的确定

因交通事故引发的人身损害赔偿纠纷以及机动车强制责任保险纠纷案件中，受害人无近亲属或者近亲属不明，政府民政部门等机关或者有关组织作为原告提起民事诉讼，主张赔偿义务人给付死亡赔偿金的，因该机关或者有关社会组织未经法律明确授权，不是法律规定的赔偿权利人，与相关案件不存在民事权利义务关系，其起诉应当依法驳回，不予受理。

法院的职责是依法裁判案件，在没有法律明确授权的情况下，不能受理此类案件。对无名死者等弱势群体权益的保护应当依法进行。当前，应当尽快设立道路交通事故社会救助基金，并通过立法明确，相关的赔偿金由道路交通事故社会救助基金提存保管。

第十二章  附则

第四十六条：时效规定

本裁判规则与法律适用由人民法院出版社2013年7月第1版出版印刷。

第四十七条：规则起草

本裁判规则与法律适用的作者系南京市中级人民法院法官、南京大学保险法研究中心兼职研究员王静。

第四十八条：作者简介

作者简介：王静，女，审判员、长期从事保险审判实务与研究工作，曾参与最高人民法院保险法司法解释二的起草，主审的案件被《最高人民法院公报》刊载，在《南京大学学报》《法律适用》《人民司法》等期刊发表论文四十余篇，撰写的论文、调查报告多次获奖，并被《人大复印资料》全文转载。曾作为课题组主要成员承担国家社科基金项目研究课题、最高人民法院与欧盟/联合国计划开发署合作研究课题、最高人民法院重点调研课题等多项国家级重点调研课题。

备注：本文系广州保险理赔律师摘自《保险类案裁判规则与法律适用》/王静著/人民法院出版社/2013年7月第1版。

——由机动车网络空间CIIS整理编辑提供。